利益の還元

博多駅前のクリスマスマーケット。博多口駅前には多くの人が行き交っていた。
今回は久しぶりの福岡県看護協会での管理者研修会だった。受講生は約４０名。その中に起業した看護師が２名いた。いずれも起業後５年以上経過している。起業後５年以上継続できると１０年以上の事業継続は可能といわれている。
それぞれの管理者の事業継続の極意は看護師への利益還元と学習支援だ。今まで多くの管理者に事業の継続の手法について聞き取ってきたがやはり成功している管理者は利益を職員に還元していることと研修等の教育支援をしている。
例えば今年の報酬改定でターミナルケア療養費が２万円から２万５千円になった。今までの実績で年間５０件以上のターミナルケア療養費の算定実績に基づき人事考課を行い4か月に1回特別賞与で還元したところ看護師のモチベーションはより高くなったということである。管理者のみなさん看護師ががんばったその結果である報酬（利益）を看護師に還元できていますか？

ACPの愛称決まる

ACP（アドバンスケアプランニング）人生の最終段階で医療ケアについて利用者や家族の意思決定を基本に医療・ケアチームと繰り返し話し合う仕組みだ。
これは平成30年度報酬改定で医療・介護保険とも算定要件となったがACPでは一般の方たちには分かりにくいとうことで厚労省が愛称を募集し「人生会議」に決まった。「よい看取り・看取られ」が認知度をあげ普及できるようにとの思いを込めたネーミングということだ。
すべての「人生会議」の開催者となり訪問看護師として利用者を支えてほしい。また「人生会議」では利用者の代弁者となり医療・ケアチームの連携を引き出すことで「よい看取り・看取られ」につなげていってほしい。

人材確保・育成は管理者の役割

北海道看護協会の管理者研修会の初日11月２２日夜から札幌大通り公園のライトアップが始まった。雪が降る寒い夜だったけれど多くの観光客が訪れていた。


受講者は約４０名、高速バスで５時間かけて参加した管理者もいた。内容は経営・運営と人材確保・育成。看護師が集まらない定着しないの課題をKJ法で抽出し解決の方法を導き出しプログラムを作成する構成でおこなった。
課題解決アプローチが看護教育の基本、課題抽出は看護師の得意分野でサクサクとできた。しかし人材育成プログラムの作成は残念ながらサクサクとはいかなかった。
これは管理者の人材育成への思いは強いが育成の方向性が明確になっていないということの現れなのか？
訪問看護師を確保、育成することは訪問看護ステーションの喫緊の課題である。人材確保、定着のビジョンを明確にしてプログラム作成に取り組んでほしい。

在宅移行は歩み寄り

山形県看護協会のサードレベルで訪問看護ステーションの経営を担当した。受講生は看護部長がほとんどだ。
早期の在宅移行は病院にとって喫緊の課題であることはいうまでもない。その受け皿となるステーションについて知ってもらい医療機関とのスムースな連携ができることが研修の目標だ。
ステーションを併設している医療機関は少ないため退院する患者は地域のステーションにつなげることになる。しかしステーションの実態を知らないこと知らないことと、連携の方法が確立されていないことで患者さんは残念ながら訪問看護につながることなく退院していることが浮き彫りになった。

看護部長が訪問看護と地域連携の重要性を知りトップダウンで連携のプロセスを構築できれば不安なまま退院する患者さんがいなくなること間違いないですよね。

訪問看護師の働く意欲

今年の管理者研修会のテーマ人材確保・育成だ。
研修会ではＫＪ法を使ったグループワークをするが、看護師確保の課題で「訪問看護師の高齢化」のワードが多い。

高齢化？！っていうけど非常勤看護師なら70歳くらいの高齢者がいるステーションもあるけれど常勤で働いている看護師なら60歳以下。なのに高齢化？ですか？と言いたい。

以前実施した訪問看護師の職務満足度調査の結果でも40歳以上で常勤の訪問看護師の職務満足度が低かった。その内訳だが訪問看護はやりがいあるとしながらも職場や業務や処遇への不満が多いのが特徴的で、むしろ非常勤で30代の訪問看護師はすべての領域の満足度が高かった。
これらの年齢層の訪問看護師の構成でステーション成り立っていることが多い。このような職場のモチベーションを考えると常勤で職務満足度が低い年齢層の意見や職務態度に影響を受け訪問看護師全体のモチベーションはあがるはずもないだろう。その結果「訪問看護師の高齢化」が問題となるのではなかろうか。このような状況を管理者のみなさんはどのように受け止めますか？

訪問看護大好き管理者

訪問看護が大好きだからという訪問業務を優先している管理者に会うことが多い。その管理者の多くは笑顔で満足気だ。
このような管理者は訪問看護ステーションの規模とは相関している。つまり小規模ステーションや開設間もない発展途上のステーションに多い傾向がある。

訪問看護大好きなのは管理者として大事なことだ。しかし好きであることと訪問業務に専念し管理者業務をおろそかにすることは違う。このように訪問看護業務優先を続けた結果どうなるかというと、ステーションの経営・運営がたちゆかなるという残念な結末が待っています。

訪問看護が大好きそして経験によるスキルもある管理者のみなさん、自らの経験知を職員に伝え人材育成に役立ててみませんか。

まちの保健室開催

まちの保健室開催に協力しました。参加者は10名程度だったけれど初回としては上々の出来と思っています。

厚生労働省は要支援者の支援事業と市町村が行う保険事業の一体化を検討してます。その方法として市町村の保健師が地域で行われている高齢者の集まりに出向き健康相談や健康教育を行い健康な生活を維持を目的とした取り組みのようです。

今後訪問看護ステーションの地域住民に向けた相談機能を強化した新たな取り組みはステーションとしての期待されるところではないでしょうか。

知っておきたい医師の看取り加算

今回の報酬改定で在宅看取りをすすめていくことが明確にしめされた。訪問看護ステーションでもターミナル療養費の報酬が高くなりかつ特別養護老人ホーム等で死亡した場合の算定範囲（要件あり）が拡大された。また「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえたターミナルケアをチームケアで実施することとした。

7月30日に医師側の報酬改定の疑義解釈資料（その７）が公表され、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（Ⅱ）にかかる看取り加算の算定は医師が患者の死亡のタイミングに立ち会わなかったときは算定できないとした。
在宅看取りでは利用者の死亡時に訪問看護師が関わることが多く訪問看護の報酬だけでなく診療報酬も知っておくことも大切ですね！

看護師の特定行為研修シンポジウム

上野公園のアスファルトに水で描いたパンダ。70歳くらいのおじさんのパフォーマンス。

9月11日厚生労働省で看護師の特定行為研修シンポジウに参加した。指定研修機関の病院医師が講演。特定行為研修修了者は平成30年3月現在で1,006名、その8割は病院で訪問看護ステーションは47名（5％）。研修修了者の約5割が現場で活動できていないことが明らかになった。現場での活動ができていないことに対し研修修了者は「認知度が低い」「業務への理解が低い」「活動への制限」「給与への反映がない」「活動できる場がない」などの活動の場の整備の不十分さを課題としていた。

看護師の特定行為は看護師の新たな役割だ。それゆえ職場や医師などの特定行為の理解が不十分なのはある意味仕方のないことではないだろうか。特定行為のできる看護師として周囲が理解や体制の整備を待つだけではなく、自らが活動できる体制や場を切り開いていけるようプレゼンテーションしていくこと、また実践による実績を残していくことで周囲の理解を深めていくことが求められている。それが本当のキャリアアップになるのでは・・・

新たな取り組み まちの保健室

あちらこちらで自然災害、いつどこで何があってもおかしくない状況になっている。身の安全が守れるように日ごろの備えは万全にしておくことが大事。

町の保健室は学校にある保健室のように身体的あるいは精神的な悩みを抱えた人たちが気軽に立ち寄り相談できるプラットホームだ。

今回初めてまちの保健室の活動に関わることになった。今まで私のなかで温めてきたことでもある。元訪問看護師仲間とともに、場所も協賛してくださる方もボランティアである。第1回目、かなりアバウトだがとにかく実施し地域のニーズを把握することで次の段階に進もうと考えている。

参議院議員の石田まさひろ氏は看護管理学会の講演で「医療・介護報酬はあがらない。今後は報酬に頼ることのない看護提供を考えることが求められている。」と発言した。まちの保健室やまたあらたな看護提供を考えることが求められる。

TSUTAYA 訪問看護に参入

TSUTAYAといえば、本やCDやDVDの販売及びレンタルのお店である。そのTSUTAYAが新潟の中心にあるお店の一角に訪問看護ステーションを９月１日に開設する。

８月２５日新潟県看護協会開催の管理者研修会に出席していた管理者から開設の経緯を聞いた。今年の４月居酒屋で医療機関の精神科医師と社長がたまたま会ったのが始まりとのこと。子会社を設立し開設に至った。
子会社の社長は「訪問看護業務の手引き」を熟読し制度と報酬の仕組みをしっかり把握し、管理者も社長に負けじと学習している。

１号店の新潟は精神訪問看護を中心のステーションだ。今後は全国にあるTSUTAYAの店舗に併設するかたちで展開をしていくそうだ。

起業のきっかけ

ひまわりが自己主張している季節、暑いという言葉しかでてこない毎日です。
訪問看護師のみなさんはエアコンがないあるいはあっても使っていないなどの熱くて壮絶な現場で看護師としての職務を果たしていること頭がさがります。本当にお疲れ様です。

管理者研修の講師としてさまざまな地域に出向きますが、その会場で一人または二人くらい看護職として起業した受講生がいます。その管理者の起業したきっかけを聞くと「自分の考えている訪問看護がしたかった」「ステーションを立ち上げ自分がどこまでできるかやってみたかった」「雇われ窮屈な状態から脱したかった」「ステーションの運営で上司と意見があわなかった」などさまざまですが、起業企業した管理者は自らの看護実践が思うようにでき結果経営に反映し安定したステーション運営をと考えています。
起業した管理者の共通点は目標が明確で、どのようなステーションにしたいかそしてそのためには訪問看護業務のあり方はどうすればよいのか、そして一番重要なのは半年から1年後の数値目標が明確なことです。営利法人のステーションは年々増加していますが、そのうち看護職の起業による起業数は不明です。
起業後成功するかどうかは資金面と管理者の明確でかつ揺るぎないビジョンこれらが重要といえます。

ACP アドバンスケアプランニング

今年「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の改定版が出された。

平成29年度に厚労省が一般国民に向けた意識調査を行った結果が示された。その一部を紹介する。

一般国民の年齢層は40歳以上が約8割、そのうち6割以上が高齢者。人生の最終段階について考えたことはあるが家族等や医療関係者と話あったことがないが約6割。死が近づいた場合に受けたい医療や介護・受けたくない医療や介護について家族や医療関係者と話し合うきっかけがなく話し合っていないが約6割。死が近い場合に得たい情報として受けられる医療の内容、過ごせる施設・サービスの情報、自分の意思の伝え方や残し方、相談サポート体制としている。そして意思決定を示した事前指示書の作成について約7割が賛成としていた。話し合いのきっかけもないまま最終段階でどのように過ごしたいのか、どのような医療や介護を受けたいのかがわからないままの状態でいることが推測できる。

退院直後に最初に出会う可能性の高い訪問看護師は、このような利用者の状況を理解したうえで利用者の不安や思いを引き出しACPにつなげていくアプローチが求められている。

猛暑の時期の訪問看護

本当に暑い毎日、疲れますね。
訪問看護で伺った家、エヤコンがきいていれば安心だけれどエアコンがあっても使用していない、エアコンの設定が暖房になっているなど大丈夫かと思うことが多々あるのでは？

認知症がすすんでいると今の季節を認識できないため、季節にあった服装をしていない、エヤコンを使用していない、またエヤコンの設定のまちがいなどが多くある。認知症のテストで「今の季節は？」の質問に春あるいは冬などと答た場合は厚着をすることが多く、それゆえに汗をかき湿った衣類の冷たさを寒いと認識してさらに重ね着していることも多くみられる。それゆえ認知症の程度の把握も必要だ。

訪問看護ステーションで認知症の利用者は増加し続けている。利用者に対し長谷川式認知症スケールやMMSEを実施し利用者の認知症レベルを把握しアセスメントの参考にして熱中症の予防や早期発見に役立ててほしい。脱水は認知症の進行を助長するといわれていることも判断の一助にしてほしい。

病院への情報提供

ダブル改定は地域包括ケアシステムの構築を目指した内容となっている。
病院では早期退院だけでなく在宅からの入院をスムーズにしかつ退院支援も早期にできる仕組みが強化された。
入退院支援加算の改正だ。入退院支援加算は、入院が決まった患者に対し入院前に患者の情報を把握し入院時の治療や看護の計画がスムースに実施できるよようにするための加算である。

1. 身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
2. 褥瘡に関する危険因子の評価
3. 栄養状態の評価
4. 持参薬の確認
5. 入院中に行われる治療・検査の説明
6. 入院生活の説明
7. 退院困難な要因の有無の評価

上記の項目を入院が決まった段階で情報収集し計画的な入院に備えるのだ。
ある大学病院は新しく入退院支援センターを設け看護師7人を配置するほどの力のいれようだ。配属された看護師は在宅での患者の状態をカルテや相談記録などから把握するのだろうが、在宅での状況がわからないとタイムリーかつ詳細な情報は不足しがちになるのではないだろうか。
訪問看護ステーションとしては、訪問看護情報提供書３の記載内容に上記の下線の内容を盛り込んだうえで早めに書面の提供をする。さらに入退院支援センターとの連携を密に取り合うことが入院する利用者の安心につながることになる。

保険外サービス

訪問看護関連の保険外（自費）サービスの事業化と経営戦略の研修を受講した。写真は研修終了後銀座の研修会場近くにある近畿大学水産研究所。お昼に食べた近大の養殖まぐろは本当に美味しかった！

保険外のサービスは訪問看護ステーションではまだまだすすんでおらず外出支援や冠婚葬祭への出席支援などに限られていることが多く積極的な営業もなされていないのが現状だ。

保険外サービスの対象者として、退院時に自宅までの遠距離の移動をしたい利用者、国内や海外旅行をしたい利用者や訪問看護等の保険を使いたくない富裕層の利用者がいること。そして世の中には医療や看護にお金を使っても希望を叶えたいという方たちがいるのだということ。ちなみに研修講師のほう問看護ステーションは約8割が保険外の利用者だ。

訪問看護は報酬依存型の事業なので報酬で収入を得ることだけを考えてしまいがちだ。しかし訪問看護の対象者は保険適用だけを望んでいるだけではなく対象者の希望する訪問看護、つまりパーソナルな看護を求めていることを自認し報酬以外の対象者に目を向け保険外サービスを見直してみるのもよいのでは・・・

　

研修講師として15年目

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研修講師として15年目。管理者研修・訪問看護師基礎コース・認定看護管理者研修（サードレベル）などをはじめ、他業種で訪問看護ステーション開設希望の経営者向けの研修やケアマネジャーや介護認定調査員の研修講師など多岐におよぶ依頼を受けている。

私が研修講師として目指しているのは、受講した方たちが研修で得た知識をもとに行動し現状を改善できるようにしていくこと。そのために楽しく学び身につく研修内容の構成とそれをわかりやすく伝えるプレゼンテーションだ。
受講生からは「とても楽しく学べためになった」「明日からの実践目標が明確になった」「悩んでいた事柄の解決になった」など前向きに取り組めるようになったコメントを研修終了後に聞いている。

今後も受講生が与えられた場所で成果をだせるよう講師として研鑽していきたい。

グループホーム 看護師の役割

母が入居している認知症対応型グループホームでのできごと。

母が嘔吐と下痢をしたと連絡ありグループホームに連絡し看護師と話した。嘔吐と下痢は1回だけ。状態を確認しようと食事摂取時の状況や便の回数や間隔や腹満の状態等を看護師に聞いたがなにひとつ答えられず、「私は非常勤で忙しい」と言い訳ばかりで排便の間隔も把握できていなかった。そして次の日に往診医がくるからと逃げ腰の対応。翌日往診医は吐き気止めと下痢止めを処方した。原因もわからないままたった1回の嘔吐と下痢に対し処方する最悪の対応だった。
日常の状態の把握するのが看護師の役割だが役割をはたさずにグループホームの看護体制加算の算定が行われているのだ。

訪問看護記録

訪問看護業務で記録の占める割合は極めて高く1件の訪問にかかる記録時間は約20分。今はIT化により時間は短縮されているが、日々の記録だけでなく報告書や計画書の作成により残業時間が増えるなど訪問看護師には負担感が大きい業務といえる。

訪問看護記録は看護師等の看護実践の正確な記録である。まず正確であること、そして責任が明確であることが求められる。

日本看護協会が今年の5月に「看護記録に関する指針」を公表ているので参照されたい。

埼玉県訪問看護ステーション協会

5月26日一般社団法人埼玉県訪問看護ステーション協会の総会で基調講演を行った。総会はすでに終了していたが会場のホテルには展示ブースが6か所設けられ参加者数も130名ほどで盛況だった。

基調講演のテーマは「管理者は未来をつくる」。ステーション数も1万か所を超えダブル改定内容をみても訪問看護への期待は見てとれる。このような状況で管理者の役割は大きい。
会場に集まった管理者にいつもの質問してみた。「管理者になりたくてなった人いますか？」に5名の手があがった。いつもの管理者研修より多かった。管理者のモチベーションに訴える講演内容に会場からの反応は良好だった。またその後の懇親会では前向きな発言を多く聞くことができた。埼玉県の管理者さん、ぜひ未来につながる取り組みをしてください。

新卒看護師管理者研修を受講！

大分空港でみつけた大分バージョンとり天かぼすのうまか棒。かわいいイラストに惹かれ購入！

大分県看護協会管理者研修会が19日に行われた。参加者のほとんどは管理者だったがその中に新卒の看護師3名と新採用の看護師１名がいた。彼女たちが管理者研修会に参加した理由だが昨年スタッフである看護師を受講させたところステーションの経営への取り組む姿勢が変わったことで新任看護師の教育の一環としての受講に至ったとのこと。看護協会の担当者も当初受講に際しウエルカムではなかったが、管理者の考えを聞きまた若い看護師の受講による今後のステーションの変革への期待も考慮し柔軟な対応をと考え受講に至ったそうだ。

一日学んだ新卒看護師3名は「看護で稼ぐ」ことの原点を学び明るい表情で会場を去っていった。そんな姿をみてこれからの活躍に期待できると確信し講師としてうれしく思った。

ダブル報酬改定後

ダブル報酬改定後1回目の請求が済みほっと一息というところでしょうか？
前月の比べ請求額は多くなっていますか？24時間対応体制加算、緊急時訪問看護加算それぞれの金額があがっているのですから請求額は多くなっているはずです。
もしも前月と変わらないならまずその理由を考えてください。
まず職員への報酬改定内容の周知が十分なされているか？利用者への説明の方法がわかりやすいか？など考えてみてください。報酬改定内容を職員が理解しわかりやすく説明でき利用者の同意を得ることができれば請求額は必ずあがるはずです。

看護師の募集・採用

訪問看護ステーションでは喉から手が出るほど採用したいのが看護師だ。そのために高い給与を提示しているステーションも多くステーションの給与は病院より高い傾向だ。にもかかわらずステーションは看護師の採用に苦労している。

ある調査よると訪問看護に興味を示しているのは、30歳から40代のスキルや経験のある看護師だ。就職を考えたときの懸念は「記録や計画書が大変で残業が多そう」「利用者や家族との関係が難しそう」「一日何件訪問するのか」「ノルマはあるのか」「急変時の対応が大変そうで不安だ」「自分の判断が求められ不安だ」「知らない家に行くことに不安を感じる」などがあげられている。このような不安や疑問を解消できるような運営に努め看護師の採用につなげていってほしい。

訪問看護師を育てる

訪問看護師養成講習研修の講師の依頼がある。受講者は訪問看護を始めて1年未満またはこれから訪問看護をと考えている方が多い。その前身は医療機関の看護師がほとんどで報酬算定や請求業務からはかけ離れたところでの業務であった。

訪問看護師は看護することができればよいのではなく制度上利用者に報酬等について説明し同意を得ることが求められている。しかし驚いたことに報酬算定のしくみを管理者から教えられたことがない訪問看護師がほとんどだ。もし研修を受けていればよいと思っているのならそれは間違いである。日々の業務の中で利用者の病名や状態等による請求の違いを教えてほしい。それが人材育成である。

理学療法士等の訪問

今回の報酬改定で理学療法士等の訪問は看護職員との連携・協働による実施が明確になった。
リハビリ希望の利用者であっても初回訪問は看護職が行うこと、また3か月に1回は看護職が訪問しアセスメントすること、利用者の状態が変化した場合に看護職の訪問をすることなどが条件付けられた。

ステーションに理学療法士等がいない場合に理学療法士等がいるステーションにリハビリだけを依頼をしていた場合もあるが、看護とリハの提供ステーションが違っていても連携することが求められているし、看護師による訪問看護の実施も義務づけられたのだ。これらの状況について利用者に理解を得られる説明が求められる。

北海道訪問看護ステーション連絡協議会

3月24日北海道訪問看護ステーション連絡協議会主催の報酬改定研修。参加者は230名と多く北海道看護協会のホールの空席は少なかった。主催した協議会の担当者も受講者数に驚いていた。医療と介護のダブル改定が関心の高さにつながったのではと担当者が分析していた。

今回の改定内容は盛り沢山だ。新設の報酬だけでなく算定内容の変更も多く訪問看護ステーション管理者は内容把握に苦慮しているだろう。
しかし改定内容はステーションが算定できれば経営上良い結果をもたらすことができるといえる。難しいと考えると積極的な取り組みはできなくなってしまうが、報酬改定はまったく新しい内容を示されることではなく、今まである報酬に付け加えられたり削除されたりである。
改定内容がわかりにくいと感じたら「訪問看護業務の手引き」を読み直し今まではどうだったのかを見直しそのうえで新しい改定内容を読み込むことをお勧めする。
残念ながら研修は時間が限られるし伝えられることも限られる。研修内容を参考に自分のステーションに適用できるか適用するための取り組みのあり方はと考えてほしい。

平成30年度 医療保険 医療が必要な児

長時間訪問看護加算の週3回まで算定対象者に医療的ケアが必要な児も加わった。

算定対象は15歳未満の超重症児又は準超重症児。15歳未満であり特掲診療料の施設基準　等別表第八（特別管理加算対象者）に掲げる者となっている。

乳幼児加算の充実も図られた。
名称を変更し乳幼児・幼児加算が乳幼児加算となる。
6歳未満の乳幼児に対し1日1回1,500円算定できる。算定要件そのものの変更はない。

平成30年度医療保険改定 機能強化型訪問看護療養費３

機能強化型訪問看護ステーションのあらたな類型「機能強化型訪問看護療養費３」訪問看護初日の算定額8,400円。

たしかに訪問看護師の人材確保・育成は喫緊の課題ですが・・・
今後疑義解釈が出てくると思いますが、施設基準は以下のとおりです。


 

1. 常勤の保健師、助産師、看護師又は准看護師の数が4名以上
2. 24時間対応体制加算を届け出ていること、ステーションと同開設者で同一敷地内に医療機関がある場合は、ステーションの営業時間外の利用者・家族からの電話等による看護に関する相談への対応は当該医療機関の看護師が行うことができる
3. 特掲診療科の施設基準等の別表第７に該当する者、別表８に該当する者又は重症な精神疾患を有する者が月に10人以上いること、若しくは複数のステーションと共同して訪問看護を提供する重症な利用者が月に10人以上いること
4. 休日、祝日等も含め計画的な訪問看護を行うこと　
5. ステーションと人材交流する医療機関以外の医療機関との間において行われる退院時共同指導の実績があること
6. ステーションと同一開設者で同一敷地内に医療機関がある場合当該医療機関の利用者以外の医師を主治医とする利用者の割合が1割以上であること
7. 地域の医療機関の看護職員がステーションにおいて一定期間勤務する等ステーションと当該医療機関の間で看護職員の相互交流による勤務実績があること
8. 地域の医療機関やステーションを対象とした研修を年に2回以上実施していること
9. 地域のステーションや住民に対する訪問看護に関する情報提供や相談を実施していること

平成30年度 訪問看護療養費

訪問看護療養費の告示では報酬額が上がる、算定要件の緩和が目立つ内容となった。

まずは24時間対応体制加算が5,400円から6,400円に引き上げられ、連絡体制加算は廃止された。


退院時共同指導加算の報酬額が6,000円から8,000円に引き上げられと特別の関係にある医療機関と訪問看護ステーションでも算定可となった。

掲載した加算は重症で医療依存度の高い利用者の受け入れ可能なステーションの評価と病院からの退院をより円滑にすすめることを意図として引き上げられたのがみてとれる。引き上げられた報酬をしっかり運用できるような取り組みが求められる。

 

平成30年度介護報酬改定 居宅介護

平成30年度介護報酬改定、訪問看護と関連のある改定で注目すべきはケアマネの役割重視だ。居宅介護で訪問看護と関連する箇所は次のようになる。

基本報酬の引き上げ、担当利用者の入院時３日以内の情報提供の新たな評価。
退院・退所加算の見直しでケアプランの初回作成の評価として医療機関との連携回数に応じ報酬体系が示された。
末期がんの利用者に対するケアマネジメント加算の新設により、主治医等の助言を得ることを前提とし、ターミナル期の頻回な訪問で利用者の状態変化やサービス変更の必要性を医師等や居宅サービス事業者へ情報提供した場合を評価している。今までも他事業所のケアマネからの情報提供の要請に対し協力してきたが、上記改定内容から今後はさらなる情報提供を求められるだろう。福祉系ケアマネが多いことを踏まえた利用者のためになる情報提供ができることで更なる利用者確保につなげて欲しい。

特定事業所集中減算の見直しが行われ、訪問看護は対象から外された。今後は減算はなくなるので同一法人にある居宅から利用者確保を勧めること。

平成30年度介護報酬改定 同一建物

寒さが厳しく早く春が来てほしいと願う毎日。

同一建物への訪問看護の変更点がある。10％減算の範囲等の見直し、いずれも有料老人ホーム等（養護老人ホーム・経費老人ホーム・有料老人ホーム・サービス付き高齢者住宅）以外の建物も対象とする。





１、訪問看護ステーションと同一敷地内若しくは隣接する敷地内に所在する建物（有料老人ホーム等に限るる）に居住する利用者。
２、上記以外の範囲に所在する建物（有料老人ホーム等に限る）該当する建物に居住する利用者の人数が1か月あたり20人以上の場合。

３、またステーションと同一敷地内または隣接する敷地内に所在する有料老人ホーム等に所在する建物に居住する利用者の人数が1か月当たり50人以上の場合は減算額を15％とする。

有料老人ホーム等とは（養護老人ホーム・経費老人ホーム・有料老人ホーム・サービス付き高齢者住宅）以外の建物も対象とする。

平成30年度介護報酬改定 緊急時訪問看護加算と

本当に寒い毎日、日本海側で訪問看護している訪問看護師のみなさん、お疲れさまです。スリップによる追突事故に注意してください。

介護報酬改定で緊急時訪問看護加算の報酬が540単位から574単位となりました。さらに１か月以内に2回目以降緊急訪問を夜間・深夜・早朝に提供した場合に特別管理加算の対象者以外でも夜間・深夜・早朝加算が算定できるようになりました。

また複数名訪問加算の実施者の見直しがあり、現行とは別に看護師等と看護補助者（医療保険の看護補助者と同様の要件になると考えます）が同行し役割分担した場合の評価が新設されました。複数名訪問加算Ⅱ（看護師等と看護補助者が同時に訪問看護を行う場合）30分未満201単位・30分以上317単位となっています。算定要件は今のところ変更はないようです。利用者等によるパワハラやセクハラへの対処で事務職員等の活用を考慮してください。

緊急時訪問看護加算及び複数名訪問看護加算いずれの加算を算定する場合も利用者や家族への説明と同意は必須です。利用者に必要な訪問看護の提供とわかりやすい説明が求められます。

平成30年度介護報酬改定 報酬体系の見直し

今年2度目の雪。
　　　　　　　　
介護報酬体系の見直しで介護予防訪問看護費と要介護訪問看護費に差を設けた。要支援Ⅰ・Ⅱの利用者への介護予防訪問看護費が下がった。（下記表参照）ちなみに訪問看護ステーション介護予防訪問看護利用者は介護保険利用者全体の約1割弱。

同時に理学療法士等の訪問の見直しも行われた。算定要件としてサービス費の見直しだけでなく看護職員と理学療法士等が利用者の情報を共有し訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成を連携し作成すること、また作成にあたりサービス利用開始時や利用者の状態変化等に合わせた定期的な看護職員による訪問により適切な評価を行うこと。そして利用者には看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に看護職員の代わりの訪問であることを説明し同意を得る。

	現行	改定後	介護予防
20分未満	310単位	311単位	300単位
30分未満	463単位	467単位	448単位
30分以上1時間未満	814単位	816単位	787単位
1時間以上1時間半未満	1117単位	1118単位	1080単位
PT・OT・STの場合	302単位	296単位	286単位

※PT・OT・STの訪問1日3回以上の場合は９０／１００で変更なし

平成30年度介護報酬改定 看護体制強化加算

1月26日に介護報酬の詳細がでた。今回の介護報酬改定は中重度者への対応や在宅看取りなどへの取り組みを評価した内容となっている。

看護体制強化加算は緊急時訪問看護加算と特別管理加算の算定割合は変えず算定期間を3か月から6か月へと変更した。またもうひとつ算定要件であるターミナルケア加算数により看護体制強化加算（Ⅰ）・（Ⅱ）としターミナルケア加算の算定者数が12か月間5名以上を新設し要件を満たしたステーションには月600単位（Ⅰ）とし、ターミナルケア加算の算定数が12か月間で1名以上（Ⅱ）は現行ままの300単位としている。
また新たな要件として看護職員の出向や研修派遣などの相互人材交流による能力の向上と地域での人材確保・育成に寄与する取り組みが努力目標として示された。

緊急時と特別管理加算は算定期間が延長されているが、今までの3か月同様対象となる利用者の確保努力は求められている。またターミナルケアケア加算の算定（Ⅰ）を目指すなら今まで特別指示書に切り替えた看取りを介護保険のままとしターミナルケア加算の算定数を確保する対策が求めれらる。

新たな介護施設「介護医療院」

私の住む町も雪景色。寒さは一段と厳しくなってます。雪国のみなさんからすれば20センチくらいの雪なんてと思うでしょうが。雪かきで大わらわです。

さて報酬改定の詳細がそろそろでてくるかと。17日は施設基準等がでました。その中で注目したのは「介護医療院」という入院施設です。「介護医療院」は慢性期の医療・介護ニーズへの対応「日常的な医学管理が必要な重介護者の受け入れ」「看取り・ターミナル」等の機能と生活施設としての機能を兼ね備えた新たな介護保険施設です。老健に治療と看取りを加えたような施設といえます。老健等からの転換も可能です。一人暮らしや老々介護の方のついの住処となるのでしょうか？
また在宅復帰を掲げた老健はこれからどのようになるのでしょうか？

平成30年、始動しました。

上野公園の早咲きの桜です。本当に寒い毎日が続いています。雪の多い地域での訪問看護、ご苦労が多いことでしょう。安全に訪問看護してください。

「オフィス萩原」を立ち上げ今年で8年目になります。この間で多くの管理者にであうことができました。そのなかで何人かの管理者のモデルといえる方に会いました。それらの管理者の共通点は「役割を知っている」「目的が明確」「行動する力がある」それとへこたれない強い気持ちです。そして看護のちからで利用者支援ができるステーションにするための組織づくりをしたいと奮闘しています。
今年もこんな管理者を研修やコンサルで支援していきます。