来年は診療報酬改定（医療保険改定）です。11月は中医協総会が開かれ訪問看護ステーションの報酬についても議論がおこなれました。
在宅看取り推進に向けたターミナルケア療養費の要件見直し、重度者への複数名訪問看護加算の見直し、退院日当日の訪問看護基本療養費の算定による自宅での看取り推進、機能強化型訪問看護ステーションⅠ・Ⅱの地域住民への情報提供や人材育成の要件化などの議論が行われたようです。
在宅看取りの推進と重症で医療依存度の高い利用者への円滑な看護提供や、機能強化型訪問看護ステーションの役割強化などに着目した議論になっているようです。これからの発表に注目したいものです。
日本弁護士連合会 人権擁護大会で精神科病院での入院経験を有する約1000人へのアンケート・インタビュー調査（実施期間：2020年6月20日～7月31日、12月12～25日）の結果も報告されました。記事を紹介します。
入院経験がある人の約8割が入院中に「悲しい・つらい・悔しい」などの体験をしたことや、約4割が「入院に納得できなかった」ことが明らかになった。「悲しい・つらい・悔しい」体験の内容としては、「外出制限」（12％）「保護室」（12％）「薬の副作用」（11％）「入院の長期化」（10％）の順に多かった（複数回答可）。「患者は、精神科病院で一般的におこなわれていることに対して、悲しみやつらさを感じている」と指摘し、自由記述欄には「孤独」「収容所のようだった」「一人の人間として扱われなかった」「飼育されているようだった」などの言葉が並んだ。
辛い悲しい経験をした入院生活には戻りたくないと考えるのは当然でしょう。精神科訪問看護利用者がこのような経験をしていることを踏まえた看護、そして再入院しなくて済むような看護を提供することです。
Withコロナの訪問看護、感染予防対策は当然のこと。もっとICT化を進めることだと思う。訪問看護提供は対面。記録やミーティングや退院時共同指導やサービス提供者会議などの集まって実施する会議等はリモートで可能。すでに対応している訪問看護ステーションも多い。病院で働いていた看護師、携帯当番や一人で訪問することがステーションの就職のハードルを高くしている。そんな中せっかく就職した看護師がステーションの「紙」の記録にドン引きしたというエピソードありますよ。
まだ申請できるICT化の補助金あるかもしれないので県の担当部署に問い合わせしてみたらいかがですか？
オンラインの管理者研修会でのこと。
研修最後に質問の時間、ある病院勤務の看護師が手を上げた。そして質問する前に今日の研修受講できてよかったことと併せて講師へのお礼を述べてくれた。そのなかで講師である私が驚きとともに感激した言葉があった。それは「このような内容の研修を受けたのは初めてで驚いた。また看護について再考できた。」だった。彼女の発言から研修内容が衝撃的だったことが見て取れた。もしかすると心の深くにあるが忘れているのかもしれない「利用者（患者）を看護で支援したい」という思いが呼び起されたのかもしれないと思った。
訪問看護ステーション管理者研修会では、経営・運営についての内容依頼が多いが、適切な看護実践つまり利用者の状態に合った看護提供を抜きにして収入増できる方法は教えてない。適切な看護実践がなされてはじめて収入に反映し経営安定できること、そして利用者の状態把握による看護実践は制度や報酬の仕組みと密接に関係していることを主に教えている。つまり看護を中心とした内容である。これらの内容が今まで聞いたことがない内容だったようだ。看護師が看護について再考する機会になったことは嬉しい限りだ。
研修全体をつらぬいている主張、それは看護について「看護は経済学の視点からみた看護職による行為であり対象者や組織に何等かの効用をもたらし取引の対象となる」と日本看護協会が定義づけしていること。つまり経済活動である看護は利用者等に効用つまり看護提供で良い変化をもたらしその行為への評価として利用料や報酬を得る経済活動ということである。この考え方と学びは看護することに迷ったり悩んだりしている看護師へ強いメッセージになっている。
コロナ感染症の在宅療養者が全国で10万人に迫っている。在宅療養者となっているが訪問診療を受けているのはその中の一部にしかすぎないようだ。そのような利用者に訪問看護を実施している訪問看護ステーションも増えているだろう。
コロナ感染者への訪問看護で新たに長時間訪問看護加算（5,200円）が算定可能となった。訪問看護を実施した場合、訪問看護を行った時間を問わず1日に1回に限り算定できる。
コロナ感染症への訪問看護をしているステーションはぜひ算定してほしい。
「コロナ感染症、神戸での取り組み」藤田愛さんの報告を知ろうとZoomセミナーに参加した。期間は今年の1月から6月末まで神戸市と契約し訪問看護を実施したその報告である。
今回は訪問看護ステーションとして事業に関わったが、ステーションの管理者である藤田さんが最初のひとりだった。看護職員が同調しこの事業つまりコロナ感染者への訪問看護に関わるのには時間がかかっている。
コロナ感染者に訪問看護で関わることは、「使命感だけではできない」と彼女は言いきり、またステーションが風評被害にあうことも覚悟し事業に参加したと語っていた。
たった15分くらい（実際は30分くらいだったかもしれない）の訪問時間で感染者のアセスメントを行う。状態の変化（呼吸状態）を察知しHOT導入には医師に酸素流量とSPO2の値の変化をリアルタイムで報告しながら安定的な酸素量を決める、脱水症状やステロイド投与の指示により点滴を行う（点滴は滞在時間の問題もあり２００ｍｌとした）、家族からの情報収集はもちろんのことお願いできる観察事項の依頼をする、状態悪化していた場合には入院が必要かの判断と必要ならば保健所や医師への連絡などアセスメントと看護実践、医療ケア、連携を行っていた。訪問看護師として短時間で精度の高い看護実践が求められることがわかる。また今までの訪問看護とは違う「やりかた（アセスメント・診療の補助・療養上の世話・家族指導）」をしていることに注目した。実践の結果であるが約6か月間で50数名のコロナ感染者の訪問看護で軽快した方が多かったことを伝えていた。
コロナ感染者の急増により在宅療養せざるを得ない状況になっている。しかし訪問診療や訪問看護を受けられる方は一握りである。また在宅での治療も限定的であるが今回の報告からコロナ感染者への訪問看護の底力を感じた。
6月末、看護管理者の研修「サードレベル」の講師をした。オンライン研修だが14名の受講者は会場に集まる形式だった。担当したのは主に訪問看護ステーションの経営と看護師の起業だった。受講生のほとんどが公的な医療機関で訪問看護ステーションを有しているのは4カ所のみだった。
冒頭「訪問看護ステーションのイメージ」を聞いたところ概ね良好だった。たしか3年前くらいに同じ会場で同じ質問をしたがその時は、小さい組織で依頼を躊躇する、いつも忙しそうなどあまりよいイメージではなかったのを思い出した。良いイメージに代わっているのはよかったと感じた。訪問看護師を目指して病院を退職した看護師は、アセスメント能力が高いと評価してくれた看護部長もいた。研修では訪問看護ステーションがどのような組織であるかを医療機関と対比し伝え理解を深め活用につながるようにプレゼンした。
入院基本料に影響する「在院日数」「看護師配置」「重症者の割合」これらの指数のすべてに看護師は関わっている。この入院基本料をできるだけ高くすることが医療機関の喫緊の課題である。訪問看護を活用した在宅移行はその課題解決に貢献できるはずだ。そして課題解決に向け看護部長が看護の体制づくりに踏み込むことができるか！？について時間をかけた。訪問看護ステーションの有無に関わらず、医療機関の在宅移行の在り方を模索している看護部長たちがほとんどだった。
看護部長だからこそ在宅移行の「仕組みづくり」の提案を看護師主導で行えるようマネジメントで実施してほしい。
オンライン研修の管理者研修会、5月終わりに実施した時のことだ。介護報酬改定で最初の報酬請求を終え次の報酬請求を控えての研修だった。
改定された報酬は3月末にはその全容が明らかになっており、業界はPT等の訪問看護の報酬に騒然となったことは聞いていたので、即応しないと経営への影響は大きいと考えていた。
そこで改定後の請求業務を終え「改定後の請求業務を終えてPT等の訪問看護の報酬への影響はどうだったか？」と問いかけたが具体的な反応はなかったため「4月請求分と前月請求分の請求額の比較及びPT等の訪問看護の報酬の減収分を把握できたか？」の質問を投げかけてみた。管理者のリアクションはなかった。つまり請求分の比較もPT等の訪問看護の報酬の減収分の情報も得ていなかったのだ。驚いたというのが正直な感想だ。
今回の報酬改定のPT等の訪問看護の報酬は減額された。これはＰＴ等の職員が多くいる訪問看護ステーションでは大打撃だ。それなのに改定への早期の対応せず、改定後の報酬算定の評価もしないなんて・・・
管理者は報酬改定の情報をいち早く収集し、それをステーションの状況にあてはめ経営的に改定内容にどのように対応したらよいのかを考え職員に周知し実践につなげる役割がある。ぼんやりとした対応では報酬改定の負の影響を免れることはできない。
介護報酬改定後1回目の報酬請求を終えホットしている管理者もいるでしょう。PT等の職員が多い訪問看護ステーションの管理者は頭を抱えているかもしれません。
オンライン研修でさまざまな地域の管理者と接する機会があります。管理者は介護報酬改定の情報はそれぞれ得ていますが、改定内容を自らのステーションで算定でき請求する報酬に反映できているかというとそうではないようです。PT等の訪問看護が基本報酬の単位数が下がりかつ1日3回以上実施すると減算になりました。この改定を受けたある管理者はなんと！今まで1回60分の訪問看護を40分に変更したのです。利用者への説明は「国の意向なので・・・」驚きました。変更をしてしまったのは、よく理解していないが改定されたのだから何か対応したいと勇み足になってしまったのだろうか。驚きました。
とにかく改定内容をよく読むこと、これまでの報酬と比較すること、報酬改定の影響を最小限にするための具体的な方法を考えること、そして算定内容の利用者への説明をシュミレーションすることなど管理者としてすべきことはあります。管理者さん、あなたの報酬改定への感覚で対応しないでください。
業務継続計画（BCP）の作成が義務付けられた。どのように作成したらよいのか？何を参考にしたらよいのか？悩む管理者も多いだろう。
参考資料として、全国訪問看護事業協会が令和2年度老人保健健康増進事業で作成した「新型コロナウイルス感染症における業務継続計画（BCP）」「自然災害発生時における業務継続計画（BCP）」のひな形がある。
厚生労働省のホームページには「介護事業所向けの新型コロナ感染症対策まとめページ」があり、ワードとエクセル形式がある。エクセル形式ならチェック方式で簡単入力できるようになっている。
以前紹介した「介護施設・介護事業所における新型コロナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドライン」「介護施設・介護事業所における自然災害発生時の業務継続ガイドライン」とともに参考にしてほしい。
参考になるひな形などを活用して負担感なく作成してほしい。
PT等が多いステーションは、今後の訪問看護のリハビリ実施の見直しを迫られる。今回の報酬改定では、単価が下げられただけでなく一日3回以上のPT等による訪問看護は減算となる。また介護予防訪問看護では12か月を超えてなおPT等による訪問看護が行われている場合にも減算となる。また訪問看護計画書と報告書にも変更がありPT等への詳細な指示と報告書への詳細な事項の記入が義務付けされた。
地域包括ケアシステムをすすめるなかで、医療依存度の高い利用者や在宅看取りの利用者に対応できる機能を有した訪問看護ステーションが求められている。PT等が多いステーションは、PT等の割合が全職員の60％を超えると緊急時訪問看護加算の算定率が低いこと、また医療依存度の高い利用者や看取りの利用者数の割合が低いこと、そしてPT等による頻回な訪問看護が多くみられているなどが明らかになっており、ステーションの機能を強化する観点から今回の報酬改定となったようだ。
介護予防訪問看護では無計画な長期間のリハの報酬減算、頻回の訪問の報酬減算に対応するためには、PT等だけによる訪問看護の内容の見直しを行うこと、リハビリの到達目標をアセスメントにより利用者の状態に合わせ○か月と設定する。その目標達成に向け必要なリハビリが実施するための訪問時間と回数の設定、あわせて看護職との連携協働などの取り組みで対応したらいかがだろうか。
業務継続計画の策定が示された。感染症や災害が発生した場合の取り組みを計画として示すことである。3年間の経過措置期間が設けられ、2024年3月31日までの期間は努力義務となっている。
参照できるのは「介護施設・事業所における新型コロナ感染症発生時の業務継続ガイドライン」「介護施設・事業所における自然災害発生時の業務継続ガイドライン」。
感染症はまさにリアルタイムの計画であり、災害もいつどこで発生してもおかしくない状況を想定した計画になる。経過措置期間はあるが、感染症と災害ついてステーションの取り組みを明確に示すことになる。特に感染症対策はリアルタイムで訪問看護を利用しようと考えている利用者や家族に安心を与えることができるのでは。
作成した計画は訪問看護ステーションのホームページに掲載するのもよいでしょう。
訪問看護報告書に関する事項の変更の通知が出た。今までの記載事項に5項目が加わり別紙様式１（訪問看護計画書）・別紙様式２（訪問看護報告書）内容変更もある。ＰＴ等による訪問看護の詳細の記入が加わる。詳細は以下のとおりである。PT等がどのような状態像の利用者にどのようなリハビリを提供したのか、またリハビリ実施の評価を主治医に具体的に報告する内容となっている。
訪問看護
20分未満： 312単位 → 313単位
30分未満： 469単位 → 470単位
30分以上1時間未満：819単位 → 821単位
1時間以上1時間30分未満： 1122単位 →）1125単位
PT、OT、STの場合： 297単位 → 293単位（1日3回以上の場合には10％減算）
介護予防訪問看護
20分未満： 301単位 → 302単位
30分未満： 449単位 → 450単位
30分以上1時間未満：790単位 → 792単位
1時間以上1時間30分未満：）1084単位 → 1087単位
PT、OT、STの場合： 287単位 →283単位（1日3回以上の場合には50％減算）
要介護・要支援ともにPT等による訪問看護は報酬減と訪問回数による減算。PT等の職員が多い訪問看護ステーションは昨年度の診療報酬改定（医療保険改定）の時と同様訪問看護師とPT等の訪問看護をうまく組み合わせた訪問看護提供を考えること、目標が明確なリハビリ計画による成果がでるリハビリ実施が求められる。
サービス提供体制強化加算が見直される。
現行でサービス提供強化加算は1回につき6単位となっているが、新たな算定要件が設けられその要件によって加算額が設定される。
新たな算定要件は
（Ⅰ）看護師等のうち勤続7年以上の割合が30％以上→6単位（訪問1回につき）
（Ⅱ）看護師等のうち勤続3年以上の割合が30％以上→3単位（訪問1回につき）
サービス提供体制加算は職員の早期離職を防止し定着を促進する観点で創設された加算である。算定要件は
看護体制強化加算が見直された。（下線部分が改定箇所）
看護体制強化加算（Ⅰ）600単位/月→550単位/月
看護体制強化加算（Ⅱ）300単位/月→200単位/月
介護予防訪問看護
看護体制強化加算 300単位/月→100単位/月
算定要件
特別管理加算を算定した利用者の占める割合現行3割以上→改定後2割以上
訪問看護の提供にあたる従業者の総数に占める看護職員の割合が6割以上であることが新設された。→2年の経過措置期間設ける。令和5年3月31日時点で看護体制強化加算を算定している事業所であり、看護職員の退職等により看護職員6割以上の要件を満たせなくなった場合には定期的に採用計画を提出することで採用がなされるまでの期間は適用を猶予する。
単位の減算は残念だが、算定要件のひとつである特別管理加算の割合が3割から2割に緩和された。これは今まで3割の壁が超えられなかったステーションには朗報では！？
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士によるサービス提供の評価と提供回数の見直しが行われました。
１，訪問看護 297単位→293単位／回 （下線部分が改定および新設箇所）
２，介護予防訪問看護 287単位→283単位／回
理学療法士等が1日に2回を超え介護予防訪問看護を行った場合、1回につき100分の90に相当する単位を算定→1回につき100分の50に相当する単位数を算定
また理学療法士等が利用開始日の属する月から12月超の利用者に指定予防訪問看護を行った場合は、1回につき5単位を減算する。
算定要件：理学療法士が行う訪問看護は実施した内容を訪問看護報告書に添付すること。対象者の範囲は「通所リハのみでは家屋内のADLの自立が困難である場合」を追加する。
退院日当日の訪問看護、「主治医が必要性を認めた場合」も実施可能になりました。。
今回の改定は訪問看護の現場から「状態がよくないのに退院になっている利用者」「退院日当日の訪問看護ができないために退院が先送りになっている」などの声があった結果のようです。これらは特別管理加算対象者でなかったと思いますが、特別訪問看護指示書の交付で対処できたのではと考えます。まあいずれにせよ「主治医が必要性を認めた場合」退院日当日の訪問看護は可能になりました。
上記のような状態が安定しないままの退院は在院日数の短縮化により今後も増えていきますし、コロナ感染症による面会制限による退院を希望する利用者も増えています。不安定な状態で退院する利用者には、特別指示書の交付による退院日を含めた頻回な訪問看護で安心と安全な在宅移行の支援ができるとよいですね。
