6月にフィジカルアセスメントについてこの欄に書いたが、今回はフィジカルアセスメントの現場の実情を示す。
多くの訪問看護師は訪問看護実践でフィジカルアセスメントが重要だとしている。その通りです。
しかし研修会でフィジカルアセスメントに必要な知識を聞いていくとあれ？と首をかしげたくなる時がある。
例えばここんな猛暑で利用者の脱水症状には十分注意が必要にも関わらず、水分補給の量や内容を把握する方法がわかっていない、あるいは摂取量や水分が摂取後何分で吸収されるのかを知らないなどである。この頃はテレビの情報番組でもこれくらいの情報は流れているくらいだ。
また意識レベルの評価のＪＣＳ（Japan coma scale）について答えられないことが多くみられる。このスケールはターミナルケアでは欠かすことができないのだが・・・
フィジカルアセスメントの学習は訪問看護実践にとって極めて重要です。今一度学習することまたアセスメントに必要な最新情報を収集し日常の訪問看護業務に生かしてほしい。
訪問看護師養成研修、最近はeラーニングと研修との組み合わせで行われていることが多い中が東京都看護協会では30日間の研修プログラムを実施している。7月19日が研修初日、ここ数年（10年くらいかな？）初日を担当している。
今年の受講生は43名、そのうち13名が離職中で訪問看護師を目指しているあるいは訪問看護に興味のある看護職だった。
訪問看護制度、訪問看護ステーションの現状と訪問看護のありかたが主な内容だ。訪問看護師は制度をしっかり学び業務することが基本である。猛暑の中での学習になるが頑張ってほしいものだ。
7月5日、介護給付費分科会が行われた。平成30年の介護報酬に関わる審議だ。
注目すべき論点は、訪問看護ステーションの理学療法士等による訪問看護である。その根拠として理学療法士等のみの訪問看護でその割合が約３割であること、また理学療法士による訪問の増加率が著しいことがあげられている。
制度では看護業務の一環としてのリハビリテーションでありあくまでも看護職員の代わりに訪問させるという位置づけになっている。平成21年3月の介護保険最新情報では、理学療法士等の訪問が看護師等の訪問回数を上回る設定もあるとしたうえで、病院や老健が地域に存在しないこと等による訪問リハビリテーションを適切に提供できずその代替えとしてのステーションからの理学療法士等の訪問が過半を占めることもあるとしている。
実際大規模ステーションでは多くの理学療法士等が1か月90件以上の訪問でステーションの収益に貢献しているが、リハ単独の訪問が多いのが現状だ。
これらのことから理学療法士等の訪問にメスが入れられるこだろう。ステーションでは、看護師の訪問を計画するまた互いの情報共有による訪問看護の提供体制づくりを構築するなど改定への備えが求められている。
医師による死亡診断の方法の緩和が厚労省で検討されている。スマートフォンなどを活用し亡くなった方の状態を把握するなどを条件に死亡診断書を出せるようにする方向だ。
その根幹には今後多死時代に向かっていくなかで在宅や介護施設等での看取りをしやすくしたいと考えている旨があるようだ。
訪問看護ステーションではここ数年ガン末期等の在宅での看取りが増え続けている。看取りの死亡診断に主治医のタイムリーな対応は訪問看護師として安心できるターミナルケアにつながっているのが現状だ。
しかし今回の規制緩和は看護師が心肺停止、瞳孔の開きの間隔をおいた2回確認、外傷の有無などを観察しスマートフォンやタブレット端末で遺体の写真と状態観察した内容を医師に送り、医師が「死亡」と確認したら看護師に死亡診断書の代筆を指示する。代筆を指示できる条件は死亡する2週間以内に診療していた医師であり、この医師が他の業務がありすぐに対応できないなどまた患者家族等がこのような死亡診断の方法に同意しているなどの要件が想定されている。
当然のことながらこの緩和は訪問看護に関わってくる。今後の緩和内容に注視したいものです。
参照 6月30日毎日新聞デジタル版
