今年「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の改定版が出された。
平成29年度に厚労省が一般国民に向けた意識調査を行った結果が示された。その一部を紹介する。
一般国民の年齢層は40歳以上が約8割、そのうち6割以上が高齢者。人生の最終段階について考えたことはあるが家族等や医療関係者と話あったことがないが約6割。死が近づいた場合に受けたい医療や介護・受けたくない医療や介護について家族や医療関係者と話し合うきっかけがなく話し合っていないが約6割。死が近い場合に得たい情報として受けられる医療の内容、過ごせる施設・サービスの情報、自分の意思の伝え方や残し方、相談サポート体制としている。そして意思決定を示した事前指示書の作成について約7割が賛成としていた。話し合いのきっかけもないまま最終段階でどのように過ごしたいのか、どのような医療や介護を受けたいのかがわからないままの状態でいることが推測できる。
退院直後に最初に出会う可能性の高い訪問看護師は、このような利用者の状況を理解したうえで利用者の不安や思いを引き出しACPにつなげていくアプローチが求められている。
本当に暑い毎日、疲れますね。
訪問看護で伺った家、エヤコンがきいていれば安心だけれどエアコンがあっても使用していない、エアコンの設定が暖房になっているなど大丈夫かと思うことが多々あるのでは？
認知症がすすんでいると今の季節を認識できないため、季節にあった服装をしていない、エヤコンを使用していない、またエヤコンの設定のまちがいなどが多くある。認知症のテストで「今の季節は？」の質問に春あるいは冬などと答た場合は厚着をすることが多く、それゆえに汗をかき湿った衣類の冷たさを寒いと認識してさらに重ね着していることも多くみられる。それゆえ認知症の程度の把握も必要だ。
訪問看護ステーションで認知症の利用者は増加し続けている。利用者に対し長谷川式認知症スケールやMMSEを実施し利用者の認知症レベルを把握しアセスメントの参考にして熱中症の予防や早期発見に役立ててほしい。脱水は認知症の進行を助長するといわれていることも判断の一助にしてほしい。
ダブル改定は地域包括ケアシステムの構築を目指した内容となっている。
病院では早期退院だけでなく在宅からの入院をスムーズにしかつ退院支援も早期にできる仕組みが強化された。
入退院支援加算の改正だ。入退院支援加算は、入院が決まった患者に対し入院前に患者の情報を把握し入院時の治療や看護の計画がスムースに実施できるよようにするための加算である。
- 身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
- 褥瘡に関する危険因子の評価
- 栄養状態の評価
- 持参薬の確認
- 入院中に行われる治療・検査の説明
- 入院生活の説明
- 退院困難な要因の有無の評価
上記の項目を入院が決まった段階で情報収集し計画的な入院に備えるのだ。
ある大学病院は新しく入退院支援センターを設け看護師7人を配置するほどの力のいれようだ。配属された看護師は在宅での患者の状態をカルテや相談記録などから把握するのだろうが、在宅での状況がわからないとタイムリーかつ詳細な情報は不足しがちになるのではないだろうか。
訪問看護ステーションとしては、訪問看護情報提供書３の記載内容に上記の下線の内容を盛り込んだうえで早めに書面の提供をする。さらに入退院支援センターとの連携を密に取り合うことが入院する利用者の安心につながることになる。
訪問看護関連の保険外（自費）サービスの事業化と経営戦略の研修を受講した。写真は研修終了後銀座の研修会場近くにある近畿大学水産研究所。お昼に食べた近大の養殖まぐろは本当に美味しかった！
保険外のサービスは訪問看護ステーションではまだまだすすんでおらず外出支援や冠婚葬祭への出席支援などに限られていることが多く積極的な営業もなされていないのが現状だ。
保険外サービスの対象者として、退院時に自宅までの遠距離の移動をしたい利用者、国内や海外旅行をしたい利用者や訪問看護等の保険を使いたくない富裕層の利用者がいること。そして世の中には医療や看護にお金を使っても希望を叶えたいという方たちがいるのだということ。ちなみに研修講師のほう問看護ステーションは約8割が保険外の利用者だ。
訪問看護は報酬依存型の事業なので報酬で収入を得ることだけを考えてしまいがちだ。しかし訪問看護の対象者は保険適用だけを望んでいるだけではなく対象者の希望する訪問看護、つまりパーソナルな看護を求めていることを自認し報酬以外の対象者に目を向け保険外サービスを見直してみるのもよいのでは・・・
