在宅看取りの報酬請求 調査研究報告書から

写真は日本訪問看護財団の「在宅看取りの推進を目指した訪問看　護・訪問介護・介護支援専門員間の協働のありかたに関する調査研究事業報告書」です。

在宅看取りを行った際の死亡月の保険請求額を医療保険と介護保険に分け調査しています。
ちなみに医療保険を利用した死亡月の平均請求金額は82,868円で、10万円以上も3割ありました。ターミナルケア療養費の算定は8割でした。
介護保険を利用した死亡月の平均保険請求額は5,978単位で、10,000単位以上はわずかに1割強でした。ターミナルケア加算の算定率は約6割という結果でした。
死亡月に何回の訪問看護を実施したかはこの調査では不明ですが、在宅看取りの1か月間は看取りに向け利用者の状態に合わせた看護ができるよう訪問回数や時間を増やす、医師や関わるサービス提供者と密接な連携をする、また家族へのサポートなど訪問看護の神髄を余すことなく発揮できる期間といえます。それゆえ医療保険と介護保険の違いはあるけれど、ターミナルケアで行う内容に大きな違いはないといえます。それなのに平均保険請求額に違いが生じていること、またターミナルケア加算の算定率に2割の差があることに驚きました。

その理由として介護保険利用者のターミナル期の訪問回数等の増回に関しケアマネジャーとの連携の不十分さによるものなのか、ターミナル加算の算定率が医療保険より低いのはターミナル期の認識の低さから要件を満たすことができずに算定できなかったのかなどを考えることができます。今後ますます在宅看取りは多くなります。今までの看取りの報酬算定を訪問看護の実施状況等と合わせて検討してみたらいかがでしょうか！

悩める管理者

管理者研修を受講した管理者からの電話相談を受けます。
相談の内容は、「訪問看護ステーションの開設」「法人との関係」「管理者を辞めたい」「職員との関係づくり」などさまざまです。

このような管理者の話を1時間程聞きながら感じることは、現在の状況は把握できているけれど、問題を解決したり新しい判断をするために必要な情報が圧倒的に不足しているということです。たとえば開設準備をどこから始めればよいのかがわからない、問題解決の糸口はなんとなくわかるけれどどのような方法を用い取り組めばよいかがわからないなど、悶々としている様子をうかがうことができます。また考えて実践したけれどうまくいかなかいあるいは成果がすぐ出ないと勝手に判断しあきらめようとしていることが多いと感じます。

相談してくるのですから切羽つまっており自分ではもうどうしようもないところまできているのは、受話器の向こうから聞こえる声からも察することはできますが、相談の中で課題を明確にし解決あるいは対処方法を具体的に示すと「やってみます。」という明るい返事になりますから、まだ余力があるということです。

今は情報が極めて多い時代です。まず自分の解決したい課題を明確にすること、そして課題解決のためのあらゆる情報を集めることです。情報収集方法としてＩＴの活用や書籍、あるいは他者への相談などさまざまな選択肢があります。
その方法はまさに利用者の訪問看護計画と実践のプロセスではないでしょうか！その課題解決アプローチを自らに適用してみることです。

暑中お見舞い申しあげます

本当に暑い毎日が続いています。
訪問看護師にはつらい暑さですね。
健康管理には十分注意してください。

写真の絵手紙を研修会を受講した管理者から頂きました。この絵手紙を描いた管理者は個展をひらいたり、ボランティアで絵手紙教室を開催する活動をしているそうです。研修会のあった日の午後は訪問看護ステーションでの絵手紙教室を開いたそうです。管理者いわく絵手紙を描くことで日常業務の多忙さを忘れさせてくれる時間になっているそうです。

在宅看取り 求められる訪問看護のリーダーシップ

平成２３年度訪問看護財団の「在宅看取りの推進をめざした訪問看護・訪問介護・介護支援専門員の協働のありかたに関する調査研究事業報告書」を読みました。この報告書は看取りに主にかかわる３職種への調査結果が示されており、それぞれ３職種の在宅看取りの課題を浮き彫りにしています。

３職種の経験年数は平均７年以上で、ある意味ベテランの域に達しているといえますが、看取りの経験は圧倒的に訪問看護師が多い結果になっています。また看取りを担当する自信は訪問看護師を除くときわめて少なくなっています。自信のない理由として介護職員とケアマネは必要な医療知識・技術への不安及び具体的な介護の方法、看取りのコミュニケーションのとりかたなど、看取りの経験の少なさがもたらす内容になっています。これらの調査結果から在宅看取りの訪問看護師の役割が明確になります。

在宅看取りには、最低でもケアマネと介護職が関わることが多いといえます。そのような中で看取りの経験が少なく自信ない介護職とケアマネジャーに協働してもらうためには、看取りの中でそれぞれの職種の役割を明確に示し実践してもらうことが求められています。つまり看取りの経験が多い訪問看護師がイニシアティブをとりそれぞれの職種に対し指導することです。指導するというと上から目線になりがちですが、それは禁忌です。経験がないのですから利用者等への関わりかたを具体的に示し理解不十分な事柄があればその都度質問を受け対応する具体的ことです。そうすることで訪問看護にかたよりがちな看取りの負担の軽減になりますし、なんといっても協働した介護職やケアマネからの厚い信頼を得ることができます。





















イニシアティブをとるということです。イニシアティブとることと指示的になることは基本的に違います。互いの職種の役割の違いを理解したうえで、それぞれの役割を果たせるようにすることです。これがチームケアの基本といえます。

利用者確保の積極的営業

7月13・14日の二日間青森県に行ってきました。青森県看護協会で二日間の管理者研修が行われました。
青森は最高気温が26度でとても涼しく過ごしやすい二日間でした。

医師やケアマネジャーへの訪問看護を知ってもらうためどのような取り組みをしているかを聞いたところ
①居宅介護支援事業所への営業に手土産持参する
②医師に訪問看護を利用してもらうために、訪問看護関連の報酬のパワポを作成して配布する
など、単に営業するだけでなく利用者確保に向けた積極的な取り組みが発表されました。

①の手土産を持参すると確実に利用者依頼がくるそうです。通常の会社等では当たり前になっている営業の手法ですが、3,000円の手土産で訪問看護週1回60分の利用者確保ができれば、単純計算で約10倍の事業収入になります。今ならお中元はどうでしょうか！

②はこれから行う予定ですが、医師に訪問看護関連の報酬を理解してもらうことが難しいと感じることが多くあります。そこで訪問看護の報酬内容をわかりやすくしたパワポを作成して医師に配布する取り組みです。この方法が医師の訪問看護への理解を深め訪問看護の依頼につながる可能性は大きいし、医師からの質問の際にもパワポを利用し説明することができます。

みなさんの訪問看護ステーションでも試してみたらいかがですか？

ＰＴ・ＯＴ・ＳＴによる訪問看護

報酬改定から４か月経過しました。
報酬改定時にＰＴ等のリハスタッフを抱える訪問看護ステーションでは、ＰＴ等の訪問看護費が下がるということでちょっとした混乱が起きましたがその後はいかがでしょうか？

今までは３０分未満が４２５単位、３０分以上６０分未満が８３０単位だった報酬ですが、今年度からは１回が２０分で３１６単位となりました。そのために単位をだけをみると今までより報酬は大きく下がると考えリハスタッフの給与はおろか雇用の継続ができるのだろうかと考え混乱が生じたといえます。それはＰＴ等のリハスタッフが専門的なリハビリを提供できる訪問看護ステーションは利用者確保がたやすいこと、リハスタッフは訪問看護師の1・5倍以上の訪問件数をこなし事業収入増に貢献することが訪問看護ステーションの経営に大きく影響しているからです。

今回の報酬改定後の訪問看護ステーションの経営状況を聞いてみると、今までＰＴ等の訪問を６０分としていた訪問看護ステーションでは事業収入への影響はなく、サービス提供体制加算が1回毎に算定できることで事業収入増につながったということです。利用者満足度調査結果では訪問看護ステーションへの要望が「十分なリハビリを受けたい」が第一位となっています。利用者がリハビリを受け今より少しでもよくなりたい、よくなることができるのではと期待した結果といえます。利用者のリハビリへの期待度は極めて高いことがうかがえます。

そこで考えてほしいのはリハビリの時間です。短時間のリハビリで目指すべき効果や利用者のリハビリへの満足度を満たすことができるでしょうか？短時間ではその効果を実感することは極めて難しいといえます。そこで２０分や４０分のリハビリを行っている利用者にはリハビリで目指す目標を明確にし計画的にリハビリすることを説明しケアプランの変更につなげる努力が必要です。ＰＴ等のリハビリ専門職が十分な時間でじっくり利用者に関わりながらリハビリを実施することで利用者の満足度が高くなります。それに加え訪問看護ステーションの経営への効果にもつながっていくことになります。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス

今年度創設された目玉の定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスは、推進していきたいという国の方針に沿ったかたちでは伸びていないようです。
一体型つまり介護事業所が看護師を採用し定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを実施する方式及び訪問看護ステーションとの連携型でもその数は伸び悩んでおり、全国で34か所そのうち一体型は6事業所で訪問看護ステーションとの連携型は28か所ですが、やはり単位数が低く抑えられていることが連携型が増えていかない理由のひとつといえます。

現在サービス提供している介護事業所の問題点は、利用者からの頻回な呼び出しが多いということです。つまり24時間いつでも対応可能としていることから利用者からの頻回な呼び出しがあり人員的にも対応するのが困難な状況が生じ始めているということです。頻回な呼び出しは「何となく不安になったから」「昼間聞き忘れたから」「近くにある物がとれない」など緊急性の低い内容が多いようです。

なぜこのような状況がなぜ起こるのでしょうか？
大きな要因として利用者への体制やサービス内容の十分な説明が不足していること、どのような時に連絡が必要かという利用者への説明の不足が考えられます。

訪問看護サービスにおいても24時間対応体制加算に同様の状況があります。どのような時に連絡すればよいのかが明確になっていないために緊急性が低い内容での連絡が多くなってしまうのです。24時間対応体制加算は24時間いつでも看護に関する相談ができること、看護師の訪問が必要な場合対応できる体制があることが要件となっています。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの連携型を介護事業所から打診されたとき、ステーションとして対等な契約ができるように、今一度サービス内容や報酬等について十分把握しておくことが大切です。