訪問看護記録

訪問看護ステーションではそれぞれの看護記録様式を使用しています。ⅰパットやスマートフォンなどモバイル機器を活用するステーションも増えているようです。

看護記録するとき「SOAP」もっとも時間がかかるのが「A」と「P」ということです。周知のように「S」は利用者の「主観的データ」、「O」は看護師による「客観的データ」で「A」は「アセスメント」、「P」は計画です。
「A」は収集した「S」と「O」のデータから「利用者さんはどのような状態・状況にあると判断できるのか？」という看護師の見立てになります。つまり「A」と「P」は的確な「S」と「O」により導きだされるといえます。

「S」と「O」を確実な情報にするには、利用者情報（データベース）が重要です。データベースは初回訪問時を含めその後数回の訪問で得られた利用者の基本情報と初期アセスメントができる情報（健康認識・栄養と代謝・排泄と交換・活動休息・知覚と認知・ストレス耐性など9項目）による看護診断のもとになる情報です。データベースが不十分だと利用者への的確な看護実践とならず看護実践に基づいた記録である「SOAP」に時間がかかるという結果になります。

みなさんのステーションで、データベースの把握は十分ですか？