福島県訪問看護ステーション連絡協議会の管理者研修会

９月１０日福島県訪問看護ステーション連絡協議会の管理者研修で郡山に行きました。会場は郡山市医療介護病院です。会長の堀内さんから「先生放射線量が多い郡山で申し訳ありません」と言われました。放射線量は確かに多い郡山ですが、そんなことは気にしません。
会場には５１名の管理者がいました。福島県訪問看護ステーション連絡協議会開催の研修講師は今年で２年目です。今年の研修内容は「訪問看護のリスクマネジメント」でした。

昼食を摂りながら震災当時の話を体験者から聞きました。津波が襲ってくるときは「ヒタヒタヒタ」という静かな音と強い潮の匂いだけで、振り向くとそこに大きな水の壁が迫ってくるという鬼気迫る話を聞き鳥肌がたちました。立ち入り禁止区域の訪問看護ステーションやそのステーションで働いていた訪問看護師の状況は未だ把握できていないということでした。そのような状況の中でも、震災直後から多くの訪問看護師は休むことなく訪問看護を続けていたということです。頭が下がりました。

近く福島県民への震災当日からの生活実態調査の実施が予定されていることをある管理者が言っていました。震災後も通常と変わりなく訪問看護業務をしていたから被ばくしている可能性は高いと思うしどのような結果がでるか心配だという声も聞かれました。

現に福島県の中でも福島原発からは遠い会津中央病院訪問看護ステーションの管理者大友さんから、会津でも雨どいの下ではかなり高い放射線量が測定されると聞きました。関東地方の放射線量測定結果は北茨城まではニュースで知ることができます。たしかに北茨城ではいつも高い線量なので福島県の線量は当然のことながら高いことは容易に予測することができます。

このように多くの福島県の管理者の現状を聞きながら、本当に頭の下がる思いでした。自らの被ばくの危険を察知しながらも、利用者の在宅療養支援のため訪問看護を実施する多くの訪問看護師の献身する活動をもっと多くの人々に知ってもらいたいです。

４大疾病から５大疾病へ

４大疾病（心筋梗塞・癌・脳卒中・糖尿病）に精神疾患が新たに加わり５大疾病になりました。重点対策を行う疾病が増えたのです。その結果各都道府県は、患者を減らす予防策や医療機関の連携強化などの医療計画を策定するようになります。その計画の柱となるのが、訪問診療や訪問看護などの在宅医療の充実だといわれています。

今までも精神疾患患者の在宅移行に関する調査研究がなされてきました。平成２１年以降は長期入院を経て地域で生活する統合失調症等の精神科疾患患者は７万人と推計され、そのうちの約２万８千人に訪問看護が必要だとする報告書もあります。精神疾患の利用者に特化した事業展開をしている訪問看護ステーションも徐々に増えてきてはいますが、多くの訪問看護ステーションでは精神科看護の経験がないからという理由で利用者の受け入れに躊躇する傾向があります。

精神科疾患の中で注目されているのは認知症です。訪問看護で認知症の患者と関わる機会は多いのではないでしょうか。訪問看護で関わる１号保険者の約半数に程度の差こそあれ認知症があるといわれています。今まで認知症は介護職の本領のようになっていますが、介護職だけで認知症の利用者の在宅療養の支援ができるでしょうか。認知症の薬物療法は進んでいます。認知症の中核症状を抑える薬物だけでなく幻覚・妄想・幻聴等の周辺症状を軽減する向精神薬などの薬物療法なども積極的に行われています。在宅で先に述べた薬物療法を行っていくとき本当に必要なのは看護職の薬物の知識にもとづく服薬指導ではないでしょうか。

いま一度度訪問看護ステーションの利用者の内訳を分析するとともに、新たな認知症利用者の受け入れに対し準備する必要があるのではないでしょうか？その際認知症看護の学習が必要になることは言うまでもありません。

平成 ２４年報酬改定のミニ情報

9月になり2日3日は福井県の管理者研修にいきました。台風12号の影響で帰りは当初予定していた北陸本線が全面運休のため急きょ小松空港に行き飛行機で帰ってきました。財団当時も含め移動手段が行き帰りで違ったのは初めてでした。


さて8月12日政府が社会保障・税の一体改革の作業スケジュールを公表しました。来年の改正は医療保険と介護保険が同時に変わるため訪問看護ステーションのみなさんは気になるところでしょう。報酬については10月中に基本方針が決まる予定です。10月といえばもうすぐです。


新しい情報として介護報酬の地域区分が現在の5区分から7区分になることが決まりました。変わる地域は特甲地で3つの区分に分けられます。詳細は今後の介護給付費分科会で決定していくそうですが、今まで10％の上乗せだった地域の上乗せ割合が細分化されます。該当する地域の訪問看護ステーションは報酬が下がる地域が出てくる可能性もあるので今後の情報を注視する必要があります。


9月になったのでコラムの背景とフォントを変更しました。

母の介護

 母は87歳、2年ほど前に父が亡くなってから一人暮らしをしている。いつも母の世話をしている姉が旅行に行くことになりその間母がひとりでいることがが心配ということでその間実家に行った。認知症による物忘れがあることは姉から聞いていたし、時々母の家を訪ねたときや電話の応対から認知症の進行の察しはついていたが、数日一緒に生活すると認知機能障害の状況は想像をはるかに超えていた。

家事で指示なしでなんとかできるのは洗濯だけ。食事の支度や家の掃除や定期的なゴミ出し買い物などは誰かの支援がなければできなくなっていた。また同じ品物の購入や鍋焦がしは日常的であることも掃除をしてわかった。今まで一人で生活できたのは近くに住む姉の介護支援によるところが大きかったと痛感した。

元気なころには社交的で話好きだった母であるが、言葉少なく閉じこもりがちになっていた。自己中心的な行動が多く今までの優しく周囲に気配りするしっかり者の母とはまったく違う人格になっていた。また徘徊や妄想などはないものの、物忘れはかなり強く同じことを何度も繰り返すなど認知機能障害は中程度かそれ以上と予測できた。

実は姉から約半年前から母の認知症状の進行について聞いていたがこれほどまでとは思っていなかった。年齢的なこともあるなどと言っていたのが悔やまれるほどだった。

実家から帰る前日、母にこの数日間の状況を話し地域の認知症専門医への早期受診と同時に介護認定の申請をすることを勧めた。母は観念したように姉妹で話あい今後のことを決めたら従うとその時は言ってくれた。これで母の認知症治療の第一歩の始まりである。今後母からの受診拒否等はあるだろう。しかしその都度姉妹で決めたことだからと説得し治療を勧めるしかないと考えている。

訪問看護の現場にいたころは認知機能障害のある利用者に対し早期受診を勧めていたが、身内のことになるとこれほどまでに状況判断が鈍るということを実感した数日であった。

おすすめドキュメンタリー映画「チェルノブイリハート」

いつもなら管理者研修で地方に行くことが多い週末ですが8月12日金曜日は珍しく出張なしの週末だったので、13日土曜日は公開初日の「チェルノブイリハート」を観にいきました。

「チェルノブイリハート」はドキュメンタリー映画です。25年前にチェルノブイリで起きた原子力発電事故の影響を受けた子供たちの今を映しています。

「チェルノブイリハート」というのはチェルノブイリ原発事故後、生まれながらに心臓に重度の奇形がある子供を総称する言葉です。心室中隔欠損等の心奇形の子供約7,000人が手術を待っているそうです。でも残念ながらこのような子供は、アメリカから派遣された医師による手術を待つ間に毎年200人以上亡くなっているそうです。

チェルノブイリから約80キロ離れたベラルーシでは、事故後「チェルノブイリハート」の子供だけでなく、遺伝子異常による口蓋裂や水頭症などの奇形児の発生率が多く健康な赤ちゃんの生まれる割合は15～20％、たとえ健康で生まれたとしても免疫力の低下でさまざまな病気になりやすいと産婦人科医は話していました。子供の甲状腺がんの発症率も30～40％と極めて高いものでした。

チェルノブイリから約200キロ離れた地域の高校生への内部被ばく調査、セシウムが高かった高校生に日常食べている食物を聞き毎日食べているいちごジャムを測定、その結果いちごジャムは高濃度のセシウムに汚染されていたため今後食べないようにと厳重注意する場面もありました。

とてもショッキングな映像で構成された「チェルノブイリハート」でしたが、放射能汚染の怖さと放射能に対する認識の甘さを知る機会を与えてくれました。

介護職の痰の吸引等医行為の教育プログラムの枠組み

７月22日厚生労働省が示した省令では、介護職員実施できる行為は痰の吸引（口腔内・鼻腔内・気管カニューレ内部）経管栄養（胃ろう・腸ろう・警備経管栄養）と明記されました。介護福祉士は基本研修として講義50時間と各行為の演習を養成課程で行うこと、介護福祉士試験で合格後に研修登録実施機関で実地研修を行うことが定められました。

介護福祉士以外の介護職員の研修プロクラムの枠組は、以下のとおりです、

①     痰の吸引と経管栄養の対象行為すべてを行う

②     痰の吸引（口腔内と鼻腔内のみ）と経管栄養

　　　　　　　　　　　　　　　　（胃ろうと腸ろうのみ）

③     特定の利用者に対して行う実地研修

この3種類の研修が設けられました。この研修は登録実施機関が研修や演習を実施することになります。このように介護職の吸引等の医行為への業務拡大へ向けての研修プログラムの枠組みができています。

研修プログラムの内容ですが①の介護職の吸引等の行為へ限

定はされていませんが、②では吸引と胃瘻の行為の内容が現

定されていることがわかります。また③は医行為の対象が特

定の利用者に限定されていることがわかりますまた介護職が

行う吸引等の医行為は対象者や実施できる行為容が限定され

ているということがわかります。

これらのことから考えられることは、様々な研修プログラムを受けた介護職が在宅の現場で働く可能性が高いこと、研修プログラムを受けたとしてもそのスキルは②③では限定的であるといえます。

このような研修プログラムから考えられることは、介護職の

教育内容を把握したうえで訪問看護連携し指導することが重

要と考えます。それに加え訪問看護師が行う吸引等の医行為

が介護職の行う吸引等の医行為と明らかに違うことを実施す

るケアで利用者や家族に示すことです。

報酬改正に強い訪問看護ステーションになろう

平成24年は訪問看護ステーションが制度化されて20年になります。医療保険だけで訪問看護を実施してきた訪問看護ステーションにとって平成12年は介護保険制度の導入の年でした。その後2年ごとの医療保険の報酬改正と3年ごとの介護保険の報酬改正が続き、平成18年には医療・介護のダブル改正がありました。このようなダブル改正の年に訪問看護ステーションはさまざまな影響を受けてきました。訪問看護ステーションは制度による事業なので改正の影響はやむを得ないと考えます。しかしこれほど報酬改正の影響が大きい事業は他にあるでしょうか。もちろん医療機関も報酬改正の影響を受けると思います。しかし訪問看護ステーションのようにその数が停滞する、あるいは数の減少が著明にある事業が他にあるかということです。

一回目の平成12年は介護保険導入の年で株式会社の訪問看護ステーションへの参入も可能になり、ステーション数は1年間で1,000か所ほど増えましたが、その後のステーション数は伸び悩んでいます。この伸び悩みは平成12年以降毎年開設数と休廃止数がほぼ同数で推移していった結果です。休廃止の理由は利用者確保ができなった結果の赤字経営です。
二回目は平成18年の医療・介護のダブル改定です。いわゆる「7:1ショック」の影響により訪問看護ステーションから医療機関への看護職の転職が起こりました。その結果ステーションの人員不足による休廃止が増え結果平成19年のステーション数の減少が起こりました。この時全国の訪問看護ステーションの約4割で1人以上の看護職の退職者が出たという調査結果があります。（日本看護協会・訪問看護ステーション減少要因調査結果報告書）

このような状況から医療・介護のダブル改正の年が、訪問看護ステーションの経営に大きな影響を与えていることがわかります。平成24年は医療・介護のダブル改正です。介護保険は地域包括ケアシステムを改正の基本方針として、重度の要介護状態でも安心安全な在宅療養の継続可能にする24時間365日の医療・介護体制の整備とそのための介護職の業務拡大（吸引・胃瘻の注入）を行っていく方向性が示されています。
平成24年のダブル改正が迫っています。経営への影響を最小限にするために備えましょう。