またまた、看護師の働きかた

　　 常勤看護師の働きかたが経営に大きく影響する。コンサルの結果では平均単価の影響もあるが、常勤看護師が1か月70件以上訪問しているステーションは黒字でそれ以下のステーションは赤字だった。また常勤看護師が70件以上訪問しているステーションは機能強化型や看護体制強化加算を算定できていることが多い。これらの加算算定はステーションの規模と関係してもいるが、在宅看取りや医療依存度の高い利用者へ対応するための看護師の稼働が影響しているといえる。
　　しかし黒字のステーションは看護師の訪問件数を経営安定の目標数値として設定しての結果ではなく、利用者数増加に対応した結果としての訪問件数だったことがわかった。これでは利用者数や状態像により常勤看護師の稼働を左右されてしまい収入に影響してしまう。ステーションの経営安定には常勤看護師の常時安定した稼働ができるマネジメントが必要なのだが、管理者からは働かせすぎると退職するのではと、常勤看護師への遠慮をも感じた。このような心理からか管理者の訪問件数が常勤看護師を上回るステーションも多くみられた。

　　経営安定を目標とすれば当然のことながら営業で利用者確保し訪問件数増につなげ常勤看護師の稼働も上げ収入につなげる。このような経営図式を作り上げてほしい。

今年もよろしくお願いします。

1月10日中医協で審議されたこと。

「訪問看護情報提供書」
訪問看護ステーションと自治体等の連携促進として、訪問看護情報提供療養費Ⅰに15歳未満の小児利用者を含める。医療的ケア児の情報提供に係る要件の緩和。
「医療材料」
医療的ニーズの高い利用者への訪問看護提供推進のために、訪問看護で用いる医療材料についての評価の見直しを行う。
「精神科訪問看護訪問療養費」
精神科訪問看護療養費の訪問看護記録にはGAF尺度（気持ちの落ち込みやイライラといった精神症状有無のチェックと日常生活への影響の評価）の値の記載を要件とする。また複数名精神科訪問看護加算の算定に訪問看護指示書への必要性の記載を見直す。

「24時間対応体制加算」
複数のステーションが連携して体制を確保した場合の24時間対応体制加算を見直す。

「理学療法士等の訪問」
医療的ニーズの高い利用者への適切な訪問看護の提供がなされるよう評価を見直す。訪問看護計画書・報告書に訪問する職種又は訪問した職種の記載の要件の見直す。

「機能強化型訪問看護訪問看護療養費」
機能強化型訪問看護療養費１と２の一部の看護職員について常勤換算による参入を可能とする。機能強化型訪問看護療養費の人員配置基準に看護職員の割合を要件に加える。

良いお年をお迎えください。

令和元年も終わりに近づきました。今は月末業務と年末年始の体制づくりと多忙な毎日ですね。

今年も多くの方につたないブログを読んでいただきありがとうございました。

来年は診療報酬改定です。全体ではプラス改定となっていますが、訪問看護ステーションの報酬にどんなかたちで報酬がついてくるのかが気になります。理学療法士等の訪問看護のあり方や訪問看護情報提供療養費２の見直しなどの審議がなされているようです。診療報酬改定内容など来年も皆さまにわかりやすい言葉で伝えていきたいと思っています。

皆さまにとって来年が今年より良い年となりますようお祈りいたします。良いお年をお迎えください。

訪問看護療養費 PT等と看護の区別も検討？

来年度の医療保険の改定に向けた審議が行われている。審議で使われている資料は、全国の訪問看護ステーションに対し実施された調査結果である。

訪問看護療養費の4日目以降の訪問看護の実態が明らかになった。看護師の週4日目以降の訪問看護とPT等による週4日目以降を比較した結果PT等による訪問看護のほうが末期がん、留置カテーテル、褥瘡といった医療的ケアを必要とする利用者の割合が少ないことが明らかになった。そこで週4日目以降の訪問看護療養費を看護師が実施する場合とPT等が実施する場合と区分したらどうかとの提案があった。また併せて訪問看護指示書への職種への看護内容を記載する、また報告書にはどういった職種が訪問看護を実施したかの記載を義務付けることの検討もなされている。まさに調査結果という事実をもとにした審議が行われているのだ。

平成24年以降、訪問看護療養費は以前にも増し重症で医療依存度の高い利用者や在宅看取りの利用者に対処するための報酬のつくりになっていることを考えれば今回の審議内容は対象となることもありかな？と。

厳しくなる！？機能強化型ステーションのPT等の数

11月中旬の札幌、雪降りました 。会場の窓から降る雪を眺めながらの管理者研修会でした。

11月20日開催の中医協で「事実上の訪問リハビリステーション」に厳しい内容の論議が行われました。今までも訪問看護ステーションでありながら看護師より理学療法士等の割合が高いステーションが問題となっていたが、厚労省のデータで理学療法士等の割合が40％以上のステーションは職員一人当たりの重症者の受け入れ数やターミナルの実績が少ないこと、また24時間対応体制加算の算定率も低いことなどを踏まえ、例えば看護師割合い60％以上でないと機能強化型ステーションとしないなどの基準を設けていくことが示されました。

また、機能強化型ステーションの看護師数は常勤者であることとしていますが、常勤看護師の確保が難しいことから一部について常勤換算を認めることも検討されています。

報酬改定 利用料金の説明

10月1日、消費税率が8％から10％に引き上げられ1か月経過しました。医療・介護ともに報酬の見直しがありました。医療は訪問看護管理者療養費、介護は訪問看護費の基本報酬部分と居宅サービス等区分至急限度額の引き上げです。11月月初、10月の利用料請求の時期になりました。

今回の報酬改定は消費税率が引き上げられそれに伴う事業者の負担を補填ための見直
しです。利用者への説明は数か月まえから実施していることでしょうが、利用者は生活に掛かる消費税に敏感になっている時期でもあり、たとえ少額であっても十分な説明を心掛けてください。説明することで訪問看護ステーションと担当する看護師への信頼が高まります。

看護師の働きかた

看護師の働きかたを管理者として把握していますか？看護師一人当たりの訪問件数や残業時間や疲れ具合などで勘案している管理者はそれほど多くないのがコンサルでの印象です。
看護師一人当たり50から60件（1ヶ月）くらいの訪問件数でも新規採用しないと考えている管理者もいます。その根拠は訪問看護師が大変と訴えるから、これ以上働かせるのはよくないのでは？など管理者の主観によることが多いのです。1か月50から60件とすると1日1から2件の訪問になります。例えば訪問看護1件の単価が10,000円（これはかなり高いのですが）としても一人当たりの看護師は60万前後の収入しかないことになります。このように看護師の働きが悪いステーションのほとんどは赤字です。訪問看護ステーションは職員である看護師が働くことで経営の安定を図ることができる事業体です。ですからまずは看護師の稼働をあげないといけないのです。