精神科訪問看護療養費の改定

精神訪問看護は介護保険利用者も医療保険対応になったこと
ご存知ですか？
介護保険利用者は介護保険優先ということでしたが、今年度の診療報酬改定で介護保険利用者も精神科を標ぼうする医療機関の医師による精神科訪問看護指示書による訪問看護対象者は医療保険で算定できるようになりました。

認知症は対象外ですが、指示書をだしている医療機関で「精神科重症患者早期集中支援管理料２」を算定している場合は認知症であっても連携している訪問看護ステーションであれば医療保険での訪問看護ができるようになりました。

「精神科重症患者早期集中支援管理料２」の対象者は、重度の障害を有し長期入院や入退院を繰り返し病状が不安定な状態にある患者が対象であること、また連携するステーションではこのような利用者に対し円滑な対応対応ができるように定期的な他職種会議（出来うる限りの利用者及び家族の同席）の開催とその際の具体的な支援内容を含む看護計画の説明と交付、利用者や家族等の同意を得て利用者の病状や治療計画や直近の診療内容や緊急対応に必要な診療情報の提供がなされていることが要件となっています。

精神障害者等の在宅移行は平成21年移行遅遅としてすすんでいないことが今回の改定となったといえます。すでに精神科訪問看護を実施しているステーションだけでなく、精神科訪問看護療養費算定の届け出を考えているステーションは今回の報酬改定の機会を逃さないでください。なぜなら精神科訪問看護に取り組んでいるステーション数は地域でまだ少ないのが現状です。他のステーションとの差別化や今後も増える認知症も含めた利用者確保につながります。

ちょっと考えて！衛生材料の供給体制見直し

衛生材料等の供給体制の見直しがありました。この見直しは長年のステーションからの要望に基づいています。
見直しにより医師から衛生材料の供給がスムースになりステーションは今までよりもやりやすくなると思っているかもしれませんが、ちょっと考えてください。

この体制は医師の指示で利用者に衛生材料の供給をするために保険薬局の薬剤師が利用者宅に訪問すると保険薬局の報酬が発生するしくみになっています。

詳しく説明すると
今までは訪問看護師の直接の依頼で医師への衛生材料の依頼により行われていましたが、見直しにより医師と利用者の間に保険薬局が介在した場合「居宅療養管理指導」の算定ができます。
ですから上記の届け出をしている保険薬局から衛生材料の供給を受けた利用者には負担が生じることになります。薬剤師の訪問を受けていればすでに上記の管理指導は算定されていますが、このような体制のもと新たに衛生材料の供給をうける利用者には負担が生じることになりますからご注意を！
もちろん従来どおりの直接医師への依頼による供給もできます。

管理者として

1か月に一回実施し3回を1クールの管理者研修会が４月下旬で終了した。参加したのは開設間もないかこれから開設するステーションの管理者だ。
研修では自らのステーションの課題抽出および課題解決の優先度を決める作業をしたが多くの管理者の示してきた課題と優先度には少々考えさせられた。それは管理者として何をすべきかということが明確でなかったからだ。

今回の研修会に参加した管理者は自ら管理者になりたかったのではなくやらされていることが目的意識をあいまいにしている。しかしこのような状況は今回の受講生に限ったことではない。なぜなら他の研修会参加の管理者に聞いてもほとんどがなりたくて管理者になった訳ではないと答えるからだ。しかし管理者となった以上ステーションの運営・管理をまかされているものとして自らするべきことを考え実践し成果を出す責任があることを自覚してほしい。自覚することで管理者としてするべきことが見えてくるからだ。

管理者として

1. 管理者としてステーションを運営していく目的はなにか？
2. 目的達成の阻害になっている問題は何か？
3. その原因は何か？
4. また解決するための現実的かつ具体的な方法は何か？を考え実践することである。

やらされ仕事では成果がでないだけでなくステーションの存続にも影響します。管理者として今一度考えてください。

ロジカルシンキング そのⅡ 日常業務での気づき




空気が冷たい日が続いていますが、明るく咲き誇る花を見ると春を感じますね！

本題に入ります。
ロジカルシンキングって何？と言う訪問看護師多いと思います。
ロジカルシンキングは言い換えれば論理的思考による問題解決手法です。

論理的思考をわかりやすく説明すると、経験や知識をもとに筋道をたてて考えることです。
日常業務で何か変だな？と気づいたとき「後で考える」「そんなことより仕事をこなす」などせずすぐに「なぜ？」「どうして？」と考えることです。何か変だな？と気づいたことには問題が潜んでいるからです。
たとえば「先月バタバタと忙しかった割に事業収入は減っているなぜ？」こんな時問題となる項目を以下のように考えます。

• 利用者数に対する訪問件数の減少
• 短時間の訪問件数の増加
• 加算算定のチェックもれ
• 新規利用者受け入れ時の調整不足
• スタッフの訪問件数と移動距離

ステーションの場合は複合的な原因が多いので問題を単体で考えないでください。問題が明らかになったら過去の訪問実績との比較・ケアマネとの連絡調整の方法・スタッフからの情報収集などにより解決の糸口を見つけます。解決の糸口がわかったら解決に向け実行あるのみです。

管理者のロジカルシンキング そのⅠ

新年度になりました。
今年度の診療報酬改定で新たに創設された特定機能型訪問看護療養費が算定できる大規模ステーションはどのくらいあるのでしょうか？

2月から4月の始めにかけ地方の管理者研修に行ったとき、受講生に特定機能型訪問看護療養費の算定ができるかどうか聞いたところどの研修会場でも80名くらいのなかで1名程度でした。これらのことから推測すると当初の予測の6割には達しないことが窺えます。その要因として看護職員数は常勤職員の実数であること、居宅介護支援事業所が同一敷地内にあること、またターミナル加算の算定が年20件以上の厳しい要件が算定の障害になっているようです。

これらの要件をみたすステーションは大規模だけでなく重症者数やターミナル加算数により示される看護職員の看護レベルの高さと統一性が求められているといえます。これらは高いハードルといえます。しかしこのような報酬を設定したことの意味つまり医療機関の報酬変更による在宅移行のさらなる早期化と訪問看護利用者の重度化等を十分考え高く設定されたハードルを越える努力をしなければ報酬算定はできないのです。

算定要件がもう少しで満たすことができるのであれば算定できるようにするためにはどのようにすればよいのか？という考え方をすること、また今はできないけれど今後算定できるようにするためにはどのような取り組みが必要なのか？このような考え方で現状を変え乗り切れるようにするのが管理者なのです。
このような考え方はロジカルシンキング（論理的思考）といわれています。もう少し突っ込んだ内容は次回のコラムで・・・

新潟県の新たな取り組み 訪問看護ステーション強化事業

新潟県は平成25年度から訪問看護ステーション強化事業を実施している。平成26年度の事業内容は年3回の研修と県内ステーションの管理者および訪問看護師の実態調査と手上げによる県内80か所のステーションを対象としたコンサルティングである。

強化事業の説明会のために年度末の3月29日土曜日新潟県に行った。越後湯沢（新幹線の窓から撮った写真）にはまだ雪が残っていた。


新潟県の訪問看護ステーションも他県同様毎年1割程度増加しているが県としても 在宅医療推進と地域包括ケア体制の構築をすすめるうえで医療と介護サービスのマネージに訪問看護の役割は大きいとし、そのためには数を増やすことだけでなく24時間365日訪問看護を安定供給できるステーションをめざし現在稼働している113か所のステーションの経営安定化と規模の拡大のための強化事業を立ち上げた。成果を出せるよう支援したい。

今年度介護報酬の一部も変わります。

消費税が8％になることに伴い診療報酬だけでなく介護報酬も変わる。訪問看護費は以下の通りである。

• 20分未満と30分未満がそれぞれ2単位上がる。
• 30分以上60分未満は4単位上がり834単位となる。
• 1時間以上1時間30分未満は6単位上がり1144単位となる。
• 理学療法士などによる訪問は2単位上がり318単位となる。

また3月20日厚労省から出た同一時間帯に複数の訪問サービスを利用した場合の取り扱いについて、利用者の心身の状況や介護の内容から訪問介護と同一時間に訪問した場合でも同様で30分以上60分未満は834単位となる。
変わるのは診療報酬だけではないのでご注意を！