ロジカルシンキング そのⅡ 日常業務での気づき




空気が冷たい日が続いていますが、明るく咲き誇る花を見ると春を感じますね！

本題に入ります。
ロジカルシンキングって何？と言う訪問看護師多いと思います。
ロジカルシンキングは言い換えれば論理的思考による問題解決手法です。

論理的思考をわかりやすく説明すると、経験や知識をもとに筋道をたてて考えることです。
日常業務で何か変だな？と気づいたとき「後で考える」「そんなことより仕事をこなす」などせずすぐに「なぜ？」「どうして？」と考えることです。何か変だな？と気づいたことには問題が潜んでいるからです。
たとえば「先月バタバタと忙しかった割に事業収入は減っているなぜ？」こんな時問題となる項目を以下のように考えます。

• 利用者数に対する訪問件数の減少
• 短時間の訪問件数の増加
• 加算算定のチェックもれ
• 新規利用者受け入れ時の調整不足
• スタッフの訪問件数と移動距離

ステーションの場合は複合的な原因が多いので問題を単体で考えないでください。問題が明らかになったら過去の訪問実績との比較・ケアマネとの連絡調整の方法・スタッフからの情報収集などにより解決の糸口を見つけます。解決の糸口がわかったら解決に向け実行あるのみです。

管理者のロジカルシンキング そのⅠ

新年度になりました。
今年度の診療報酬改定で新たに創設された特定機能型訪問看護療養費が算定できる大規模ステーションはどのくらいあるのでしょうか？

2月から4月の始めにかけ地方の管理者研修に行ったとき、受講生に特定機能型訪問看護療養費の算定ができるかどうか聞いたところどの研修会場でも80名くらいのなかで1名程度でした。これらのことから推測すると当初の予測の6割には達しないことが窺えます。その要因として看護職員数は常勤職員の実数であること、居宅介護支援事業所が同一敷地内にあること、またターミナル加算の算定が年20件以上の厳しい要件が算定の障害になっているようです。

これらの要件をみたすステーションは大規模だけでなく重症者数やターミナル加算数により示される看護職員の看護レベルの高さと統一性が求められているといえます。これらは高いハードルといえます。しかしこのような報酬を設定したことの意味つまり医療機関の報酬変更による在宅移行のさらなる早期化と訪問看護利用者の重度化等を十分考え高く設定されたハードルを越える努力をしなければ報酬算定はできないのです。

算定要件がもう少しで満たすことができるのであれば算定できるようにするためにはどのようにすればよいのか？という考え方をすること、また今はできないけれど今後算定できるようにするためにはどのような取り組みが必要なのか？このような考え方で現状を変え乗り切れるようにするのが管理者なのです。
このような考え方はロジカルシンキング（論理的思考）といわれています。もう少し突っ込んだ内容は次回のコラムで・・・

新潟県の新たな取り組み 訪問看護ステーション強化事業

新潟県は平成25年度から訪問看護ステーション強化事業を実施している。平成26年度の事業内容は年3回の研修と県内ステーションの管理者および訪問看護師の実態調査と手上げによる県内80か所のステーションを対象としたコンサルティングである。

強化事業の説明会のために年度末の3月29日土曜日新潟県に行った。越後湯沢（新幹線の窓から撮った写真）にはまだ雪が残っていた。


新潟県の訪問看護ステーションも他県同様毎年1割程度増加しているが県としても 在宅医療推進と地域包括ケア体制の構築をすすめるうえで医療と介護サービスのマネージに訪問看護の役割は大きいとし、そのためには数を増やすことだけでなく24時間365日訪問看護を安定供給できるステーションをめざし現在稼働している113か所のステーションの経営安定化と規模の拡大のための強化事業を立ち上げた。成果を出せるよう支援したい。

今年度介護報酬の一部も変わります。

消費税が8％になることに伴い診療報酬だけでなく介護報酬も変わる。訪問看護費は以下の通りである。

• 20分未満と30分未満がそれぞれ2単位上がる。
• 30分以上60分未満は4単位上がり834単位となる。
• 1時間以上1時間30分未満は6単位上がり1144単位となる。
• 理学療法士などによる訪問は2単位上がり318単位となる。

また3月20日厚労省から出た同一時間帯に複数の訪問サービスを利用した場合の取り扱いについて、利用者の心身の状況や介護の内容から訪問介護と同一時間に訪問した場合でも同様で30分以上60分未満は834単位となる。
変わるのは診療報酬だけではないのでご注意を！

名古屋で会った管理者たち

　　3月23日日曜日、愛知県訪問看護ステーション連絡協議会の研修で名古屋にいきました。

名古屋に行くのは5年ぶりでした。
前回の研修会でと何人かの受講生が声をかけてくれました。

「訪問看護ステーション経営のコツをボロボロになるまで読み込んでステーションを大きくすることができました。」
「起業しようかと悩んでいたとき、背中を押されました。来年度は複合型サービス開設を計画しています。」
「訪問看護ステーション経営のコツ、新しいのを出してくれませんか？」などうれしい報告ばかりでした。こんな時が講師冥利に尽きるというんだな！とつくづく感じた日でした。

平成26年度診療報酬改定の方向性を知ろう

平成26年度診療報酬の内容が明らかになってきた。今回の改定の基本的な考え方は以下のとおりである。

介護保険制度でうたわれている地域包括ケアシステムだが、今回の診療報酬改定で介護保険制度の枠内だけで完結できないとして診療報酬改定にも地域包括ケアシステムの考えを導入した。

地域包括ケアシステムは医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者を地域で確実に支えていくために、訪問診療・訪問歯科・訪問看護・訪問リハビリテーション・訪問薬剤指導などの在宅医療、自宅だけでなく高齢者住宅・グループホーム・介護施設やどこでくらしていても必要な医療が確実に提供されること、それらのサービス間のネットワーク化とマネージを不可欠としている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成25年8月社会保障制度改革国民会議報告書（抜粋）

この方向性をもとに在宅医療サービスと介護サービスを結びつけマネージできるのはどの職種なのかと考えた。

在宅で療養者のほとんどは高齢であり何等かの疾患を抱えている状態から医療サービスは必須である。このような療養者はどのような支援者を信頼し相談するのかと考えると医師は多くの高齢者にとって文句なしに一番であると考えるが、ある調査では医師以外で気軽に相談できる職種は？という質問に対し看護師は医師の次に評価されていた。

このような評価をもとに訪問看護師は地域包括ケアシステムで多職種との連携で中心的な立場にあることを十分認識し今後のシステム構築に積極的に取り組んでほしい。

機能強化型訪問看護療養費算定と管理者の裁量

春とは名ばかりの真冬の寒さに凍える今日この頃ですが
菜の花の黄色は混じりけなしで温かく本当にきれい！春を感じる花です。
そして希望を持たせてくれますね！

ところで皆さんのステーションは機能強化型訪問看護療養費Ⅰの算定できますか？
利用者130人看護師15人で在宅療養支援診療所併設のステーションの管理者に算定できるかと聞いたところ算定可ということでしたが、一番気がかりだったのは年間20以上の看取り数だったそうです。

年間20件以上ということは1か月約2件の看取りをしているということになるので常時急変の可能性のある利用者が2名以上いること、それに加え厚生労働大臣が定める疾病や状態にある利用者10人以上がいるステーションになります。このようなステーションで携帯当番する訪問看護師の業務負担は相当であると考えられます。

今までの訪問看護管理者療養費の初日の報酬は7,300円、機能強化型訪問看護療養費Ⅰの初日の報酬は12,400円。
この5,100円の差額を職員である訪問看護師に還元できるようにするのは管理者の裁量です。
機能強化型訪問看護療養費Ⅱでも同様です。