名古屋で会った管理者たち

　　3月23日日曜日、愛知県訪問看護ステーション連絡協議会の研修で名古屋にいきました。

名古屋に行くのは5年ぶりでした。
前回の研修会でと何人かの受講生が声をかけてくれました。

「訪問看護ステーション経営のコツをボロボロになるまで読み込んでステーションを大きくすることができました。」
「起業しようかと悩んでいたとき、背中を押されました。来年度は複合型サービス開設を計画しています。」
「訪問看護ステーション経営のコツ、新しいのを出してくれませんか？」などうれしい報告ばかりでした。こんな時が講師冥利に尽きるというんだな！とつくづく感じた日でした。

平成26年度診療報酬改定の方向性を知ろう

平成26年度診療報酬の内容が明らかになってきた。今回の改定の基本的な考え方は以下のとおりである。

介護保険制度でうたわれている地域包括ケアシステムだが、今回の診療報酬改定で介護保険制度の枠内だけで完結できないとして診療報酬改定にも地域包括ケアシステムの考えを導入した。

地域包括ケアシステムは医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者を地域で確実に支えていくために、訪問診療・訪問歯科・訪問看護・訪問リハビリテーション・訪問薬剤指導などの在宅医療、自宅だけでなく高齢者住宅・グループホーム・介護施設やどこでくらしていても必要な医療が確実に提供されること、それらのサービス間のネットワーク化とマネージを不可欠としている。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成25年8月社会保障制度改革国民会議報告書（抜粋）

この方向性をもとに在宅医療サービスと介護サービスを結びつけマネージできるのはどの職種なのかと考えた。

在宅で療養者のほとんどは高齢であり何等かの疾患を抱えている状態から医療サービスは必須である。このような療養者はどのような支援者を信頼し相談するのかと考えると医師は多くの高齢者にとって文句なしに一番であると考えるが、ある調査では医師以外で気軽に相談できる職種は？という質問に対し看護師は医師の次に評価されていた。

このような評価をもとに訪問看護師は地域包括ケアシステムで多職種との連携で中心的な立場にあることを十分認識し今後のシステム構築に積極的に取り組んでほしい。

機能強化型訪問看護療養費算定と管理者の裁量

春とは名ばかりの真冬の寒さに凍える今日この頃ですが
菜の花の黄色は混じりけなしで温かく本当にきれい！春を感じる花です。
そして希望を持たせてくれますね！

ところで皆さんのステーションは機能強化型訪問看護療養費Ⅰの算定できますか？
利用者130人看護師15人で在宅療養支援診療所併設のステーションの管理者に算定できるかと聞いたところ算定可ということでしたが、一番気がかりだったのは年間20以上の看取り数だったそうです。

年間20件以上ということは1か月約2件の看取りをしているということになるので常時急変の可能性のある利用者が2名以上いること、それに加え厚生労働大臣が定める疾病や状態にある利用者10人以上がいるステーションになります。このようなステーションで携帯当番する訪問看護師の業務負担は相当であると考えられます。

今までの訪問看護管理者療養費の初日の報酬は7,300円、機能強化型訪問看護療養費Ⅰの初日の報酬は12,400円。
この5,100円の差額を職員である訪問看護師に還元できるようにするのは管理者の裁量です。
機能強化型訪問看護療養費Ⅱでも同様です。

研修講師１０年目 本当に多くの管理者に会った

今年、研修講師と訪問看護ステーションのコンサルタントの仕事１０年目を迎えます。
もちろん財団当時も含めてですが
こんな長く続けられたと感慨はひとしお。

そこで今まで研修等でどのくらいの管理者を含めた訪問看護師と会ったのかと研修回数と受講者で計算してみたら約３万人でした。本当に多くの管理者や訪問看護師に会ったんだと感激！

１対数十人という研修会ですがお顔に見覚えのある受講生も増えてきました。そんな受講生から「先生あと１年で定年退職なんです。」と、まだまだ管理者としての経験知で後輩の人材育成できるのにと残念に思ったり、実践の成果を喜びとともに伝えてくれる管理者には「よくがんばったね！」と励まし互いに喜び合う。
こんな１０年でした。

この１０年間私が大切にしてきたことは

• 現場と近い距離で教える
• 目からうろこの内容を伝える
• 即実践できる内容を教える

そして今後の私の願いは「さまざまな地域の研修会で毎年同じ受講生に会える」です。毎年同じ受講生に会えるつまりその方たちが辞めていないということなのです。管理者が辞めないことはステーションの存続だけでなく今後の発展が望めると考えるからです。
「継続は力なり」この言葉を信じまた新たな気持ちで邁進します。

報酬改定 医療機関の報酬も注視しよう

今回の報酬改定は不必要な入院を減らし在宅医療の充実を促す方針を明確に打ち出している。
訪問看護ステーションへの影響が考えられる医療機関の報酬とステーションでの対策を考えてみた。

★病床再編

• 急性期病棟の３６万床から２７万床のベッド削減　
• 地域包括ケア病棟の創設による入院後２か月以内の在宅移行の高い評価

★主治医の役割評価

• 診療所や２００床未満の中小病院の医師が主治医として高血圧・糖尿病・脂　質代謝異常・認知症のうち２つ以上の疾患を抱える患者の健康管理

これらの情報からステーションの対応を考えよう！

急性期病棟のベッド削減、今でも重症で医療依存度が高い患者の在宅移行で訪問看護での対応が多くなっているが、その傾向がもっと強くなることが想定できる。
病棟への積極的なアプローチによる利用者の確保と退院時共同指導における訪問看護側のイニシアティブによるスムースな在宅移行を可能に。

地域包括ケア病棟は脳卒中などの患者の在宅移行促進を目指すので特にＰＴ等のセラピストの在宅でのステーションによるリハビリの継続をＰＲする。

診療所等の医師に高血圧・糖尿病・脂質代謝異常・認知症の訪問看護の効果をＰＲする。

訪問看護療養費の改定だけでなく医療機関の改定の動きに注視し利用者確保を含めステーションの経営に反映できるようにしよう！

こんなところが変わる訪問看護療養費

診療報酬改定の内容が少しずつ明らかになってきた。報酬額が出るまでにあと少しのようですが、今の段階での訪問看護療養費の変更・新設内容は以下の通り

●同一建物への訪問看護療養費Ⅱの改定

• 同じ日に２人の利用者への訪問看護を行った場合と同じ日に３人以上の利用者への訪問看護を行った場合の報酬が変わる。
• かつ週３日までと週４目以降で報酬が違う。

　　　対策⇒訪問順路の変更の検討が必要

●機能強化型訪問看護ステーションの評価

• 機能評価型訪問看護療養費Ⅰ
• 機能評価型訪問看護療養費Ⅱ
• 算定要件

1. 常勤看護職員数
2. ２４時間対応体制加算の届け出
3. ターミナルケア療養費又はターミナルケア加算の算定数
4. 特掲診療科の施設基準の別表第７に該当する利用者数
5. 訪問看護ステーションと居宅介護支援事業所が同一敷地内にありかつ、その訪問看護ステーションの訪問看護利用者の中のケアプランが必要な利用者のうち一定度の利用者に対してケアプランを作成している。
6. 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい

• 従来型を含め７月１日に届け出事項の報告

      対策⇒１・２．３．４．６の要件を満たしている場合居宅介護新
　　　　　　　事業所をステーションとの同一敷地内にする。休止や　
　　　　　　　廃止していたら再開する

　　
●在宅患者訪問点滴注射管理指導料の改定

• 医師側が介護保険の利用者も在宅患者訪問点滴注射管理指導料６０点が算定できる

●在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制について

• 供給体制システムができたことを開業医を含む医療機関と在宅患者訪問薬剤管理指導を行っている薬局への周知
• 訪問看護計画書・報告書への衛生材料の必要量及び使用実績を記載し主治医への報告する
• 従来通り医療機関から患者への供給もできる

　　対策⇒利用者への衛生材料の十分な供給が可能になるよう　　　
　　　　　　　医師及び薬剤師との連携強化

●在宅における褥瘡対策の推進

• 訪問看護管理療養費の新設算定要件となる
• 褥瘡の危険因子の評価と危険因子や既に褥瘡を有する利用者に対する適切な褥瘡対策の看護計画の作成、実施及び評価を行う
• 褥瘡のある利用者等の毎年７月１日に届出書記載事項に基づく報告

　対策⇒褥瘡のアセスメントによるケア計画とケア内容の見直し
　　　　　

厚労省は今回の訪問看護療養費の改定においても高いハードルを課してきた。たとえば新たな特定機能型訪問看護療養費では居宅介護支援事業所が同一敷地内にあることをその算定要件にしている。多くのステーションでは経営上の課題からすでに居宅介護支援事業所を休廃止していると考えられる。しかし他の要件をクリアしたとしてもこのハードルを越えない限り特定機能型訪問看護療養費の算定はできない。であるならばステーションとしてどのように対応するのか？ということを問われているのである。

女子会

１月末、銀座で女子会なるものがあり参加した。
集まった女子は３０名ほどで会社の社長さん施設長など起業家。

左の写真がそのときの様子。

今までの取材で多くの女性管理者に合ったことが企画のきっかけで高齢者住宅新聞社が初めて主催した。

早めに帰ろうなんて考えつつ恐る恐る会場入りした私だけれど最後の写真撮影にしっかりおさまった。
多くの方と名刺交換し「仕事内容」「起業した理由」など話した。
参加全員の自己紹介ではそのプレゼンのうまさに驚いた。
仕事への前向きでひたむきな姿勢が魅力的だった。なによりも女子たちの強いエネルギーと放つオーラに圧倒された２時間だった。